Guinguette Marais Poitevin

• Co to jest ototoksyczność?
• Statystyki
• Faktory ryzyka
• Progresja
• Objawy
• Badanie kliniczne
• Jak jest diagnozowana
• Prognoza
• Leczenie

Co to jest ototoksyczność?

Ototoksyczność odnosi się do związanego z lekami lub substancjami chemicznymi uszkodzenia ucha wewnętrznego, co skutkuje uszkodzeniem narządów odpowiedzialnych za słuch i równowagę. Takie uszkodzenie może prowadzić do czasowej lub trwałej utraty słuchu i/lub utraty równowagi. Do substancji ototoksycznych zalicza się kilka leków stosowanych w terapii (np. antybiotyki aminoglikozydowe, niektóre leki przeciwnowotworowe, diuretyki pętlowe, leki przeciwmalaryczne i aspiryna) oraz inne substancje środowiskowe (np. rtęć, ołów i arsen). W poniższej tabeli wymieniono niektóre z najczęściej stosowanych leków i substancji ototoksycznych.

Tabela 1. Powszechne substancje, o których wiadomo, że są związane z ototoksycznością

Statystyki

Ototoksyczność może dotyczyć każdego, kto otrzymuje leczenie z leków wymienionych powyżej. Jednak prawdopodobieństwo wystąpienia ototoksyczności zależy w dużym stopniu od rodzaju podawanego leku, czasu stosowania oraz kilku innych czynników, takich jak czynność nerek i stosowanie innych leków ototoksycznych w tym samym czasie.

Około 10% osób przyjmujących antybiotyki aminoglikozydowe doświadcza ototoksyczności, chociaż u dorosłych pacjentów odnotowano również do 33%, przy czym prawdopodobieństwo trwałego uszkodzenia wynosi 3%. Generalnie, ototoksyczność występuje częściej u dorosłych niż u dzieci i niemowląt, gdzie wskaźnik zachorowalności wynosi około 2%. Udokumentowano, że toksyczność przedsionkowa aminoglikozydów występuje aż u 4% dorosłych pacjentów, a około 2% pacjentów leczonych gentamycyną zgłasza utratę słuchu.

W przypadku pacjentów leczonych przeciwnowotworowo cisplatyną, ototoksyczność może wystąpić nawet u 50% pacjentów. Częstość występowania i nasilenie ototoksyczności jest większa u dzieci oraz u pacjentów, którzy byli wcześniej poddawani radioterapii głowy i szyi. U około 60% dzieci otrzymujących chemioterapię opartą na platynie występuje utrata słuchu.

Zaobserwowano 6% i 0,7% przypadków ototoksyczności leków moczopędnych, odpowiednio furosemidu i kwasu etakrynowego. Do 1% pacjentów zgłasza ototoksyczność aspiryny, choć najczęściej występuje ona u osób starszych.

Faktory ryzyka

Istnieją pewne czynniki, które mogą narażać pacjentów na zwiększone ryzyko ototoksyczności:

• Dawka i czas trwania terapii
• Szczęstotliwość infuzji i skumulowana dawka w ciągu całego życia
• Zaburzona czynność nerek, która może prowadzić do szybkiej kumulacji leku ototoksycznego
• Równoczesne podawanie innego leku ototoksycznego (np.g. aminoglikozydy i diuretyki pętlowe)
• Wiek
• Wcześniejszy ubytek słuchu, odbiorczy ubytek słuchu
• Narażenie w czasie ciąży
• Poprzednia ekspozycja na promieniowanie głowy i szyi (w przypadku chemioterapeutyków)
• Podatność genetyczna
• Historia ototoksyczności w rodzinie

Progresja

Objawy ototoksyczności mogą wystąpić szybko lub pojawić się miesiące po podaniu leku. Często we wczesnych stadiach ototoksyczność pozostaje nierozpoznana, np. gdy ubytek słuchu jest bardzo minimalny lub ogranicza się do wysokich dźwięków. Zwykle, gdy ubytek słuchu osiąga niższe częstotliwości mowy, pacjenci zauważają cokolwiek, a na tym etapie doszło już do trwałego uszkodzenia.

Aminoglikozydy są znane z tego, że mogą powodować trwały ubytek słuchu, zwykle poprzedzony szumem w uszach i stopniową utratą słuchu, która zaczyna się w wyższych częstotliwościach. Utrata wrażliwości przedsionkowej może być również trwała i może powodować oscylacje lub odbijanie się wzroku pacjenta.

Objawy toksyczności aspiryny i chininy zależą od dawki i są zazwyczaj odwracalne. Charakteryzują się szumem w uszach i łagodną utratą słuchu. Duże dawki chininy mogą jednak powodować trwałą utratę słuchu, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku przyjmujących długotrwale leki na skurcze nóg.

Chemoterapeutyki są dobrze znaną przyczyną utraty słuchu, która może być poważna i trwała. Ubytek słuchu zwykle zaczyna się jako utrata wysokich częstotliwości w obu uszach i postępuje aż do utraty wszystkich częstotliwości. Ubytek słuchu objawia się jako wrażenie słyszenia stłumionych głosów. Powszechne są również efekty przedsionkowe (np. utrata równowagi, brak koordynacji, zawroty głowy). Utrata słuchu pojawia się zwykle po 1-2 tygodniach leczenia, chociaż często może być opóźniona do 6 miesięcy po leczeniu.

Loopowe leki moczopędne mogą powodować dzwonienie w uszach lub pogorszenie słuchu. Jest to zazwyczaj odwracalne po zaprzestaniu leczenia.

Objawy

Najczęstszymi objawami ototoksyczności są:

• Szumy uszne lub dzwonienie w uszach
• Obustronna lub jednostronna utrata słuchu
• Zawroty głowy
• Niekoordynacja ruchów
• Niestabilność chodu
• Oscylujące lub odbijające się widzenie

Jak to jest diagnozowane

Dostępnych jest kilka specyficznych testów audiologicznych, które lekarz może wykonać. Obejmują one różne testy słuchu i równowagi. Powinny być one przeprowadzone przed rozpoczęciem leczenia znanym środkiem ototoksycznym, jak również w trakcie leczenia i po jego zakończeniu.

• Test przewodnictwa powietrznego tonów czystych: Może wykryć bardzo małe zmiany nawet przed wystąpieniem szumów usznych, ponieważ większość środków ototoksycznych powoduje utratę słuchu w pierwszej kolejności w najwyższych częstotliwościach. Wczesne wykrycie pozwala na modyfikację leczenia, zanim dojdzie do zaburzeń częstotliwości mowy.
• Czystotonowe przewodnictwo kostne: Używane do określenia funkcji odbiorczych.
• Testy rozpoznawania słów
• Test Romberga: Test równowagi w celu wykrycia uszkodzenia układu przedsionkowego.

Dla niemowląt i krytycznie chorych pacjentów, którzy są przykuci do łóżka lub pogrążeni w śpiączce, dostępne są alternatywne testy:

• Emisja otoakustyczna (OAE): Wykorzystuje mikrofon do pomiaru sygnałów, które są wytwarzane przez ślimak.
• Odpowiedź słuchowego pnia mózgu (ABR): Mierzy funkcje słuchowe, które wykorzystują odpowiedzi wytwarzane przez nerw słuchowy i pień mózgu. Pomaga odróżnić niedosłuch sensoryczny od neuronalnego.

Prognoza

Jak dobrze pacjent wraca do zdrowia po ototoksyczności zależy od rodzaju leku oraz dawki i czasu trwania leczenia. Zazwyczaj utrata słuchu spowodowana leczeniem cisplatyną jest nieodwracalna, natomiast utrata słuchu spowodowana salicylanami i chininą jest najczęściej odwracalna.

Większość substancji chemicznych występujących w środowisku wiąże się z trwałą utratą słuchu. Rtęć wiąże się z trwałymi zaburzeniami równowagi.

Jeśli objawy zostaną wcześnie wykryte, szansa na wyleczenie jest znacznie większa. Jednak większość pacjentów nie zauważa żadnych istotnych zmian, dopóki nie jest za późno.

Leczenie

Nie ma obecnie dostępnych metod leczenia ototoksyczności, poza odstawieniem leku, gdy tylko podejrzewa się toksyczność. Zapobieganie jest kluczowe dla uniknięcia trwałej utraty słuchu. Jeśli przepisywany jest znany środek ototoksyczny, należy przeprowadzać częste badania słuchu i równowagi, szczególnie u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka. Przed rozpoczęciem przyjmowania leku ototoksycznego należy również zmierzyć czynność nerek.

Wysoki ubytek słuchu często pozostaje niezauważony, a pacjenci szukają pomocy dopiero wtedy, gdy nie słyszą wypowiadanych słów. Na tym etapie uszkodzenie jest już zazwyczaj nieodwracalne. Dlatego tak ważne są regularne badania słuchu.

Gdy to możliwe, należy unikać leków ototoksycznych, zwłaszcza w połączeniu.

Dostępne metody leczenia mają na celu zmniejszenie skutków uszkodzenia i przywrócenie funkcji. W przypadku poważnych i trwałych ubytków słuchu jedyną opcją leczenia może być wzmocnienie słuchu za pomocą aparatów słuchowych lub implantów ślimakowych. Aby przywrócić utraconą funkcję równowagi, można zastosować fizykoterapię, która pomoże nauczyć mózg rozwijania innych sposobów utrzymywania równowagi. Jest to często skuteczne u młodszych pacjentów.

Badania wykazały, że przyjmowanie tauryny lub innego antyoksydantu (np. witaminy E) wraz z lekiem ototoksycznym może być w stanie zmniejszyć toksyczność.Inhibitory szlaków śmierci komórkowej są również badane, jak również terapia genowa w przypadku ototoksyczności aminoglikozydów.

1. Selimoglu E. Aminoglycoside-induced ototoxicity. Current Pharmaceutical Design. 2007; 13: 119-26.
2. Jerger S i Jerger J. Ototoksyczność. In: Auditory Disorders: A Manual for Clinical Evaluation. Little Brown and Company. 1981; p.137-8.
3. Wackym PA, Storper IS and Newman AN. Cochlear and vestibular ototoxicity. In: Canalis RF i Lambert PR, editors. The Ear: Comprehensive Otology. Philadelphia: Lipincott Williams and Wilkins; 2000; s. 571-83.
4. Jackler RK and Brackman DE. Ototoxicity. In: Neurotology. Mosby-Year Book Inc. Missouri. 1994; p. 642-4.
5. Konrad-Martin D, Helt WJ, Reavis KM, Gordon JS, Coleman LL, Bratt GW, et al. Otoxicity: Wczesne wykrywanie i monitorowanie. The ASHA Leader. 2005: 11-14. Dostępne pod adresem URL: http://www.asha.org/ about/ publications/ leader-online/ archives/ 2005/ 050524/ 050524b.htm
6. Liu HY, Chi FL, Gao WY. Taurine attenuates aminoglycoside ototoxicity by inhibiting inducible nitric oxide synthase expression in the cochlea. Neuroreport. 2008; 19(1): 117-20.
7. Rybak LP, Kelly T. Ototoksyczność: Bioprotective mechanisms. Current Opinion in Otolaryngology & Head & Neck Surgery. 2003; 11(5): 328-33.

.