Pierwotne stwardnienie boczne (PLS) jest postępującą, zwyrodnieniową chorobą górnych neuronów ruchowych charakteryzującą się postępującą spastycznością (tj. sztywnością). Choroba dotyka kończyn dolnych, tułowia, kończyn górnych i mięśni bulbaru (zazwyczaj w tej kolejności). Głównym wyzwaniem klinicznym, jakie stwarza prezentacja PLS, jest odróżnienie go od bardziej powszechnej postaci choroby neuronów ruchowych, stwardnienia zanikowego bocznego (ALS), od dziedzicznego niedowładu spastycznego (HSP) oraz od schorzeń niezwiązanych ze zwyrodnieniem, które mogą występować podobnie we wczesnym okresie choroby. (Zobacz Różnice.)
PLS zwykle dotyka dorosłych i zwykle występuje sporadycznie. Rzadki, dziedziczny wariant występujący u niemowląt i dzieci (JPLS) został przypisany do genu ALS2 (alsin) na chromosomie 2q33.2. Według Panzeri i wsp. „białko kodowane przez gen ALS2, alsin, zawiera szereg domen związanych z sygnalizacją komórkową i handlem białkami. Struktura alsin przewiduje, że funkcjonuje ono jako czynnik wymiany nukleotydów guaninowych (GEF). GEF reguluje aktywność członków GTPaz z nadrodziny Ras.” Wykazano, że co najmniej 10 mutacji delecyjnych i 1 mutacja typu missense genu alsin powodują JPLS. (Patrz Etiologia.)
Wyjątkowe locus dla autosomalnej dominującej formy PLS u dorosłych w dużej francusko-kanadyjskiej rodzinie zostało zlokalizowane na chromosomie 4ptel-4p16.1. Miejsce to nie było wcześniej związane z ALS ani z dziedzicznymi spastycznymi niedowładami, rdzeniowym zanikiem mięśni, rdzeniowym i mięśniowym zanikiem mięśni.
Podobny do PLS, genetycznie uwarunkowany rodzinny parapareza postępujący (dziedziczny parapareza spastyczny), jest odrębnym schorzeniem o bardziej ograniczonym zakresie klinicznym i łagodniejszym przebiegu.
Więcej informacji na ten temat można znaleźć w następujących działach: Stwardnienie zanikowe boczne, Stwardnienie zanikowe boczne w medycynie fizycznej i rehabilitacji oraz Leczenie ratunkowe w stwardnieniu zanikowym bocznym.
Klasyfikacja neuronów ruchowych
Ciała komórkowe (soma) niższych neuronów ruchowych znajdują się w rdzeniu kręgowym lub pniu mózgu, a aksony (włókna) są połączone bezpośrednio z mięśniami w połączeniach nerwowo-mięśniowych. Są one uważane za neurony ruchowe pierwszego rzędu, ponieważ są połączone bezpośrednio z mięśniami.
Somy górnych neuronów ruchowych rezydują w mózgu, gdzie kontrolują aktywność dolnych neuronów ruchowych. Neurony ruchowe drugiego rzędu można odróżnić od neuronów ruchowych wyższego rzędu. Neurony ruchowe drugiego rzędu to górne neurony ruchowe, których ciała komórkowe znajdują się głównie w zakręcie przedśrodkowym lub w pierwotnej korze ruchowej płata czołowego. Wysyłają one włókna, które bezpośrednio łączą się z niższymi neuronami ruchowymi w pniu mózgu, które unerwiają mięśnie twarzy, gardła i krtani lub z niższymi neuronami ruchowymi w rdzeniu kręgowym, które unerwiają mięśnie kończyn, tułowia i mięśnie oddechowe.
Neurony ruchowe trzeciego i wyższego rzędu znajdują się w płatach czołowych mózgu przed zakrętem przedśrodkowym (tj. w korze przedczołowej). Neurony te biorą udział w planowaniu i organizowaniu aktywności ruchowej i kierują neuronami ruchowymi drugiego rzędu. Somy tych neuronów ruchowych trzeciego i wyższego rzędu znajdują się w mózgu, a ich aksony tworzą asocjacyjne lub komissuralne projekcje w mózgu.
Klasyfikacja i terminologia chorób neuronów ruchowych
Choroby neuronów ruchowych (MND) są postępującymi chorobami zwyrodnieniowymi, w których podstawowym procesem jest śmierć ciał komórkowych neuronów ruchowych. Należy je odróżnić od chorób, w których uszkodzone są przede wszystkim aksony neuronów ruchowych. Tradycyjna klasyfikacja MND jest zgodna z typami komórek dotkniętych chorobą, jak poniżej:
-
Samodzielnie górne neurony ruchowe – PLS
-
Samodzielnie dolne neurony ruchowe – ang. Postępujący zanik mięśni (PMA) i rdzeniowe zaniki mięśni (SMA)
-
Górne i dolne neurony ruchowe – ALS
ALS jest najczęstszą z MNDs. Na obszarach brytyjsko-angielskojęzycznych ALS jest często nazywany chorobą neuronów ruchowych (w liczbie pojedynczej), ale w tym rozdziale zarezerwowano termin MNDs (zwykle w liczbie mnogiej) jako termin zbiorczy. Dlatego nie każda MND to ALS.
Pacjenci z PLS czasami mają łagodne, niespecyficzne i niepostępujące objawy odnerwienia w badaniach elektrodiagnostycznych. Nasilenie odnerwienia i reinerwacji nie jest podobne do tego, które obserwuje się w ALS i nie uzasadnia klasyfikowania tych pacjentów jako chorych na ALS. Pacjenci ci mogą być zaniepokojeni, że ich PLS może w końcu przekształcić się w ALS. Chociaż absolutne gwarancje nie mogą być dane, pewna miara uspokojenia może być uzyskana z ogólnej powolnej progresji u tych pacjentów.
Prezentacja kliniczna
ALS może początkowo prezentować się z objawami tylko górnego lub dolnego neuronu ruchowego. Tak więc proces, który początkowo jest uważany za PMA lub PLS może zostać przeklasyfikowany na ALS, jeśli z czasem wystąpią wystarczające objawy kombinacji zajęcia górnego i dolnego neuronu ruchowego. W niektórych przypadkach taka zmiana klasyfikacji może nastąpić dopiero podczas autopsji (np. jeśli zajęcie dróg piramidowych zostanie stwierdzone u pacjentów, którzy nie mieli objawów zajęcia górnego neuronu ruchowego za życia i których choroba została zatem sklasyfikowana na podstawie klinicznych przesłanek jako PMA). (Patrz Historia, Badanie Fizyczne i Różnicowanie.)
Raporty opisują pacjentów z 1 z genów dla rodzinnego ALS, u których tylko zajęcie dolnego neuronu ruchowego było widoczne za życia i podczas autopsji. Większość badaczy sklasyfikowałaby ten schemat choroby jako ALS na podstawie obecności genu (nawet jeśli jego ekspresja kliniczna była niepełna). To stanowisko jest wspierane przez kryteria diagnostyczne Światowej Federacji Neurologii dla ALS.
Powikłania
Dysfunkcja i niepełnosprawność narastają wraz z postępem PLS. Są one rozpatrywane przez lekarza prowadzącego w miarę ich pojawiania się. (Zobacz rokowanie i leczenie.)
Powolne tempo postępu PLS zapewnia większości pacjentów i ich rodzinom czas na dostosowanie się do zmian i znalezienie źródeł wsparcia. Z drugiej strony, całkowity czas trwania i wielkość obciążenia rodziny i opiekunów jest proporcjonalnie większa niż w przypadku szybciej postępującej choroby.
Zagrożenia w codziennych czynnościach
LS i jego leczenie może zakłócać zdolność do bezpiecznego prowadzenia pojazdów mechanicznych (lub innych maszyn mechanicznych). Środowisko pracy powinno być sprawdzone pod kątem potencjalnego ryzyka (np. praca na dachu lub wąskiej półce). Pacjenci z wczesnym PLS mogą nie być ograniczeni pod tymi względami, ale powinni być ponownie ocenieni w miarę postępu choroby.
Pacjenci i lekarze powinni postępować zgodnie z przepisami obowiązującymi w ich jurysdykcjach dotyczącymi powiadamiania organów wydających pozwolenia i ubezpieczycieli samochodowych.
Pacjenci powinni być informowani o tych zagrożeniach i doradzani zgodnie z przepisami obowiązującymi w ich jurysdykcjach, z uwzględnieniem ich obecnego i przyszłego stanu. Taka komunikacja powinna być starannie udokumentowana.