Dr John H. Pemberton (Rochester, Minnesota): Dziękuję za umożliwienie mi omówienia pracy i dziękuję dr Michelassi za przesłanie manuskryptu w odpowiednim czasie.
Jak zapewne wszyscy się domyślacie, po wysłuchaniu tej prezentacji i poprzedniej 1 z Cleveland Group, zespolenie krętniczo-kątnicze stało się bardzo popularną operacją wśród pacjentów wymagających ileostomii z powodu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i rodzinnej polipowatości. Chociaż inne mniej złożone operacje istnieją i niektórzy pacjenci nie są kandydatami do tej procedury, ileoanal stał się procedurą z wyboru w tym czasie.
Nasz zestaw danych, Dr. Michelassi, prawie naśladuje twój identycznie. Wśród 2,317 pacjentów, których śledziliśmy od 1981 do 2001 roku, średnia obserwacja wynosiła 9 lat, a najdłuższa nieco ponad 20. W ciągu 1 roku około 98% naszych pacjentów miało funkcjonujący worek; w ciągu 5 lat 95%; w ciągu 10 lat 92%. Wśród 409 pacjentów obserwowanych jako kohorta do 15 lat, wskaźnik sukcesu wynosi 91%. A wśród 44 pacjentów, których obserwowano przez ponad 20 lat, odsetek powodzeń wynosi 90%. Tak więc operacja ileoanalna wydaje się być rzeczywiście trwała, 90% pacjentów ma sprawną operację po 20 latach.
Dane dr Michelassi wraz z naszymi i Cleveland Group wskazują na ten sam wniosek; mianowicie, operacja ta ewoluowała i dojrzewała do naprawdę dobrej, 1 która osiąga swoje cele eliminacji choroby i zachowania trzymania stolca. Z pewnością operacja ta nie jest doskonała. Częstość oddawania stolca wynosząca około 6 w ciągu dnia i 2 w nocy powinna być niższa.
Występowanie zapalenia torebki w naszej populacji badawczej wynosi 60% do 20 roku życia. Wciąż nie rozumiemy etiologii zapalenia woreczka, ale wiemy, że tylko bardzo mała część, mniej niż 10% z tych 60%, które dostają zapalenie woreczka, mają przewlekły trwający problem z nim.
Komplikacje w przypadku ileostomii rozdzielczej nadal się zdarzają, a pacjenci, u których pierwotnie rozpoznano wrzodziejące zapalenie jelita grubego w czasie wykonywania zespolenia krętniczo-kątniczego, nadal rozwijają zmiany w worku i kanale odbytu, które dla wszystkich wydają się być chorobą Leśniowskiego-Crohna.
Kontrola kału jest również niedoskonała. Dr Michelassi zaobserwował, że trzymanie stolca było znacznie lepsze u tych pacjentów, u których zastosowano zszywanie w porównaniu z tymi, u których wykonano zespolenie szyte ręcznie. Przyjrzeliśmy się temu zagadnieniu w randomizowanym badaniu i nie byliśmy w stanie znaleźć różnicy, ale jestem podbudowany obserwacjami dr Michelassi.
Pelvic sepsis, abdominal sepsis, stricture, fistula, wszystkie te czynniki nie zostały wyeliminowane nawet w miarę wzrostu naszego doświadczenia. I oczywiście niektórzy pacjenci, ze względu na budowę ciała i wiek, nadal nie są kandydatami do operacji. Zauważyliśmy również, że średni wiek naszych pacjentów wzrósł z 31 do 36 lat.
Dr Michelassi, kilka pytań:
Jak możemy usprawnić operację?
Czy powinniśmy wykonywać jednoetapową procedurę u prawie wszystkich naszych pacjentów, eliminując w ten sposób współwystępowanie ileostomii? Jakie ma Pan/Pani doświadczenia z powikłaniami ileostomii? Czy powinniśmy operować tylko młodszych pacjentów i wyeliminować problem nietrzymania stolca u starszych? Czy powinniśmy zszywać wszystkie nasze zespolenia? I czy powinniśmy, starając się kontrolować problem zapalenia woreczka, leczyć naszych pacjentów profilaktycznie Flagilem lub Cipro, aby zminimalizować występowanie zapalenia woreczka w czasie?
W odniesieniu do nieokreślonego zapalenia jelita grubego, jaka jest Państwa definicja nieokreślonego zapalenia jelita grubego i czy proponują Państwo swoim pacjentom z IC tę operację?
Jaka jest częstość występowania objawowego zapalenia strefy przejściowej odbytu w Państwa populacji pacjentów z woreczkiem, co możemy zrobić, aby to zminimalizować?
Ale tylko 1 badanie w literaturze wykazało problem dysplazji w worku po operacji, czy szukasz tego u swoich pacjentów i jak to śledzisz?
Na koniec, czy inaczej traktuje Pan pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego i rakiem okrężnicy lub odbytnicy?
Dziękuję Stowarzyszeniu za przywilej omówienia pracy i gratuluję wspaniałej prezentacji.
Dr Fabrizio Michelassi (Chicago, Illinois): Dziękuję, doktorze Pemberton. Pozwolę sobie najpierw podziękować panu za wyczerpującą dyskusję, a także za wiedzę na temat pańskiego wkładu i wkładu Kliniki Mayo w chirurgiczne leczenie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego.
Pytał pan, jak możemy poprawić operację. Istnieją 2 sposoby wykonania zespolenia; pierwszy to technika zszywania ręcznego po pełnej mukozektomii, a drugi to technika zszywana.
Nie ma wątpliwości, że zespolenie zszywane jest technicznie łatwiejsze i istnieją dane, takie jak nasze, sugerujące, że może ono zapewnić lepszą funkcję. Wadą tej procedury jest to, że pozostawia ona na miejscu część natywnej strefy przejściowej odbytnicy, która jest narażona na ryzyko dalszych powikłań, takich jak dysplazja i rak oraz prawdopodobnie uporczywy stan zapalny.
Sposobem na udoskonalenie obecnej procedury chirurgicznej mogłoby być znalezienie sposobu, który łączyłby łatwość wykonania i wyższość wyników funkcjonalnych techniki zszywanej z kompletnością mukozektomii techniki zszywanej ręcznie. Czy nowe oprzyrządowanie lub nowe techniki mogą na to pozwolić, pozostaje do oceny.
Prosił Pan o rozwinięcie tematu zachorowalności związanej z tymczasową ileostomią i czy powinniśmy migrować w kierunku procedury jednoetapowej. Nie ulega wątpliwości, że czasowa ileostomia wiąże się z zachorowalnością, a nawet w przypadku jej braku wymaga drugiego zabiegu w celu jej zamknięcia, co wiąże się z dodatkową zachorowalnością.
Jednakże nie uważam, że powinniśmy unikać czasowej ileostomii u wszystkich chorych. W naszym doświadczeniu pomijaliśmy tymczasową ileostomię, gdy zespolenie wydawało się nienaruszone i nie było napięte, zabieg nie był powikłany nadmiernym krwawieniem lub innymi trudnościami technicznymi, końcowe jelito kręte nie było dotknięte wstecznym zapaleniem jelita krętego, a pacjenci nie przyjmowali przed operacją dużych dawek doustnych steroidów. Uważam, że są to bezpieczne wytyczne do założenia tymczasowej ileostomii, która chroni przed powikłaniami septycznymi miednicy w postaci dehiscencji zespolenia.
Pytał Pan, czy powinniśmy mieć limit wieku dla pacjentów, którzy mogą być kandydatami do tej procedury. Nasz najstarszy pacjent w tym badaniu miał 66 lat. Myślę, że powinniśmy wybierać pacjentów raczej na podstawie braku chorób współistniejących niż wieku chronologicznego.
Czy powinniśmy wykonywać zespolenie zszywane u wszystkich pacjentów, aby uzyskać lepszy wynik czynnościowy? Nie, nie zszywamy wszystkich zespoleń. Z pewnością nie zszywamy pacjentów z polipowatością rodzinną, pacjentów z dysplazją lub rakiem jelita grubego. Unikamy również zszywania pacjentów z ciężką chorobą w strefie przejściowej odbytu oraz z wtórnymi objawami wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, u których korzystne może być całkowite usunięcie chorej błony śluzowej.
We wcześniejszym badaniu opisaliśmy częstość występowania zapalenia worka. W tym badaniu u 1 z 2 pacjentów wystąpił co najmniej 1 epizod ostrego zapalenia woreczka w ciągu pierwszych 5 lat od zabiegu: 10% tych pacjentów przekształciło się w przewlekłe zapalenie woreczka zdefiniowane przez ciągłe zapalenie woreczka lub co najmniej 6 epizodów nawracającego ostrego zapalenia woreczka w ciągu roku. Przewlekłe zapalenie woreczka jest trudne do leczenia: wymaga antybiotykoterapii, która jest bardzo skuteczna w ostrym epizodzie, ale w najlepszym przypadku ogranicza niekorzystną symptomatologię w stanie przewlekłym.
Dr David A. Rothenberger (Minneapolis, Minnesota): Jeszcze tylko krótkie pytanie o zwężenia odbytu, o których Pan mówił. Czy są to problemy krótkoterminowe czy długoterminowe? Czy w czasie, gdy pacjent ma tymczasową ileostomię, digitalizuje Pan zespolenie odbytu, czy też pozwala Pan na to aż do czasu jego usunięcia?
Dziękuję za udostępnienie mi Pańskiego manuskryptu. Cieszę się, że miałem okazję go przejrzeć.
Dr Fabrizio Michelassi (Chicago, Illinois): Dziękuję, dr Rothenberger. Pozwolę sobie najpierw wyrazić uznanie dla wkładu Pana i Pańskiej grupy w ten temat.
Żyłki są zwykle problemem krótkotrwałym, ponieważ w większości przypadków można je zadowalająco rozszerzyć, chociaż pacjenci mogą wymagać do 3 lub 4 mechanicznych rozszerzeń przed uzyskaniem stabilnego zespolenia niestenotycznego. W naszej praktyce wykonujemy digitalizację pacjentów z tymczasową ileostomią w ciągu 6 tygodni od zabiegu, a jeśli stwierdzimy, że jest zwężenie, poszerzamy je przed wykonaniem dynamicznej proktografii i zamknięciem tymczasowej ileostomii.
Moje przypuszczenia, chociaż nie mam danych, są takie, że zwężenia po zespoleniu zszywanym są trudniejsze do trwałego poszerzenia niż te po zespoleniu szytym ręcznie.
Dr Victor W. Fazio (Cleveland, Ohio): Przede wszystkim chciałbym podziękować dr Michelassi za umożliwienie mi zapoznania się z manuskryptem i pogratulować mu doskonałej pracy.
Jedną z kwestii dotyczących śledzenia pacjentów za pomocą kwestionariuszy jest zapewnienie anonimowości respondenta wobec zaangażowanego chirurga. Przynajmniej to było jednym z problemów, które mamy w naszej bazie danych o woreczkach. I zastanawiałem się, czy mógłbyś skomentować zgodność z respondentami, jak również to, w jaki sposób można zapewnić im pewną anonimowość – nie robią tego tak dobrze, jak chcielibyśmy myśleć, że robią.
Inne pytanie, które mam, to czy używałeś instrumentu jakości życia? Jeśli tak, to jakie domeny były w nim badane? Różni pacjenci będą znosić znaczące zapalenie opłucnej i tak dalej, ale nadal będą oceniać swoją jakość życia jako dość wysoką, co stanowi pewien rozdźwięk między naszym postrzeganiem chirurgów a postrzeganiem samych pacjentów.
Wreszcie, czy stwierdziliście, że wskaźnik utraty woreczka wzrósł z czasem? Stwierdziliśmy, że po 10 latach wskaźnik ten wzrósł, chociaż nasze indywidualne wskaźniki sukcesu, jeśli można tak powiedzieć, po 1 roku i 2 latach spadły.
Dziękuję za możliwość skomentowania.
Dr Fabrizio Michelassi (Chicago, Illinois): Dziękuję, doktorze Fazio. I jeszcze raz chciałbym wyrazić uznanie dla wkładu Pana i Cleveland Clinic w tę procedurę.
W ciągu 15 lat usunęliśmy 12 worków: 5 z nich z powodu złej funkcji, 3 z nich z powodu choroby Crohna, a 4 z powodu przewlekłego zapalenia woreczka. Dwanaście z 400 to utrata torebki na poziomie 3%, ale ta częstość będzie się zwiększać przy dłuższej obserwacji.
Wysyłaliśmy kwestionariusz do domu. Czuliśmy, że pacjenci będą bardziej dokładni, aby wykreślić swoje dane funkcjonalne w zaciszu własnego domu, w ciągu tygodnia. Niestety nie było szansy na zachowanie anonimowości. Ci pacjenci są nam dobrze znani. Wracali do kliniki z kwestionariuszem. Ale z pewnością nie zmieniliśmy żadnej z ich odpowiedzi i dlatego wierzymy, że udało nam się uniknąć stronniczości lekarzy i chirurgów w raportowaniu wyników funkcjonalnych.
Dr Bruce A. Harms (Madison, Wisconsin): Ja również chciałbym Państwu pogratulować. Świetny raport i dobre wyniki w trudnej pracy, jaką jest obserwacja ponad 90% pacjentów. Tylko jedna krótka uwaga.
Patrząc na Pana wskaźnik trzymania moczu, jeśli cokolwiek, to może być nawet lepszy, jeśli usunie Pan 10% pacjentów z przewlekłym zapaleniem torebki. Jedna rzecz, która była dla mnie trudna do uporządkowania to pacjenci z poważnym nocnym nietrzymaniem moczu, ilu z nich należało do kategorii pacjentów z przewlekłym zapaleniem woreczka?
Jak Pan wie, u niektórych pacjentów, nawet jeśli nie mają znaczących objawów, jeśli faktycznie się temu przyjrzeć, można zauważyć zapalenie woreczka o niskim stopniu zaawansowania u dużego odsetka pacjentów, i jeśli faktycznie się temu przyjrzeć, czy to podniosłoby ogólny wskaźnik trzymania moczu u pacjentów, którzy nie mieli znaczącego zapalenia woreczka.
Dodatkowo, w odniesieniu do wskaźnika zwężeń, skomentował Pan, że mógł mieć wyższy wskaźnik zwężeń u tych pacjentów, którzy zostali skierowani. Kwestionuję to trochę na podstawie tego, co właśnie powiedziałeś, z niewielką tendencyjnością wyboru. Czy ma Pan jakieś dane manometryczne na poparcie tej tezy? Czy jest to coś, na co patrzysz w swojej serii pacjentów? I czy powinieneś dalej śledzić tę grupę pacjentów? Ponieważ w przyszłości potrzebne będą jeszcze bardziej długoterminowe badania. Będę wdzięczny za komentarze.
Dr Fabrizio Michelassi (Chicago, Illinois): Dr Harms, dziękuję bardzo.
Naszą intencją było przedstawienie ogólnego obrazu całej grupy bez wyodrębniania podgrup pacjentów. Opisywaliśmy już pacjentów z zapaleniem torebki i ich wyniki funkcjonalne, w wartościach bezwzględnych, są gorsze niż wyniki uzyskane przez pacjentów bez przewlekłego zapalenia torebki.
Ma Pan całkowitą rację, jeśli chodzi o fakt, że było to prospektywne badanie obserwacyjne, a nie badanie z randomizacją. Tak więc większa częstość występowania zwężeń zespolenia u chorych z ileostomią wskazuje prawdopodobnie, że są to chorzy, u których zespolenie było trudniejsze technicznie i prawdopodobnie bardziej napięte, co skutkowało większą częstością występowania zwężeń zespolenia.
Ciekawy jest jednak postulat, że natychmiastowe przezodbytnicze przejście materiału kałowego może mieć również działanie ochronne na zespolenie. Z moich obserwacji wynika, że pacjenci z ileostomią mają więcej zwężeń nawet przy braku nadmiernego napięcia zespolenia.
Dr James M. Becker (Boston, Massachusetts): W żadnym z dzisiejszych badań nie poruszono kwestii zapalenia worka, chociaż wspomniał Pan o tym jako o ważnym czynniku. Zastanawiam się, czy mógłby Pan szerzej skomentować kwestię zapalenia woreczka i wszelkie Pana przemyślenia na temat leczenia tego trudnego stanu, ponieważ jest to naprawdę jedyny długoterminowy problem związany z tą skądinąd wspaniałą operacją.
Zgodziłbym się, że może istnieć znaczący błąd selekcji w odniesieniu do decyzji o zastosowaniu ileostomii rozdzielczej. Czy mógłby Pan skomentować bardziej szczegółowo kryteria stosowania ileostomii lub jej niestosowania?
Jeśli spojrzy Pan na dane dotyczące długości pobytu, całkowita długość pobytu wyniosła ponad 9 dni dla pacjentów bez ileostomii i około 2 dni mniej niż dla pacjentów z ileostomią. Długość pobytu w wielu ośrodkach jest znacznie krótsza. Z mojego doświadczenia wynika, że w przypadku pacjentów, u których wykonano rutynową ileostomię, wynosi on około 6 dni, a następnie 3 dni na zamknięcie ileostomii. Tak więc całkowity czas pobytu naprawdę nie różni się od tego, który podano dzisiaj dla pacjentów, którzy nie mieli ileostomii, ale byli w szpitalu znacznie dłużej za pierwszym razem.
Dr Fabrizio Michelassi (Chicago, Illinois): Dr Becker, dziękuję bardzo.
Jak Pan wie, zapalenie woreczka jest piętą achillesową tej procedury. I jak już wspomniałem, co najmniej 50% naszych pacjentów miało co najmniej 1 epizod ostrego zapalenia woreczka w trakcie badania w ciągu pierwszych 5 lat, a 10% z tych pacjentów przeszło w przewlekłe zapalenie woreczka.
Ostre zapalenie woreczka jest łatwe do leczenia doustnymi antybiotykami przez 48 do 72 godzin, ale przewlekłe zapalenie woreczka jest trudne do leczenia i niektórzy z tych pacjentów w końcu stracą woreczek z powodu niemożliwego do opanowania przewlekłego zapalenia woreczka.
Sprawdzamy pacjentów z przewlekłym zapaleniem woreczka za pomocą giętkiej pouchoskopii co 3 do 6 miesięcy. Podczas pouchoskopii pobieramy biopsję, aby wykluczyć obecność dysplazji. Do tej pory nie znaleźliśmy żadnej.
Oferujemy możliwość wykonania procedury jelita krętego z workiem J pacjentom z nieokreślonym zapaleniem jelita grubego, chociaż ostrzegamy ich, że częstość występowania zapalenia worka i rozwoju choroby Leśniowskiego-Crohna jest wyższa niż u pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego.
Nie nazywam decyzji o założeniu lub uniknięciu tymczasowej ileostomii stronniczością selekcyjną; nazywam ją osądem chirurgicznym. Nie randomizowałem tych pacjentów. W momencie operacji, jeśli wszystko było absolutnie fantastyczne, nie było napięcia w zespoleniu, a ja czułem się spokojny o technikę i ogólny stan pacjenta, czułem, że uniknięcie chorobowości tymczasowej ileostomii było właściwą rzeczą do zrobienia.
Te pacjentki pozostają w szpitalu 2 dni dłużej, średnio 9 dni. Nasz średni czas pobytu pacjentów z tymczasową ileostomią wynosi 7 dni. Mamy praktykę chirurgiczną, która przyciąga pacjentów z daleka. Nie mamy żadnej lokalnej placówki, do której moglibyśmy wypisywać pacjentów, a mimo to czujemy się pewni, że są oni w zasięgu szpitala. To wyjaśnia nasze konserwatywne podejście do wypisywania pacjentów i naszą średnią siedmiodniową długość pobytu.
Dr Eric W. Fonkalsrud (Los Angeles, Kalifornia): Ja również chciałbym pogratulować dr Michelassi doskonałej prezentacji na temat wskaźników funkcji worka. Z naszego doświadczenia wynika, że zdolność pacjenta do oddawania moczu bez wypróżnienia jest wskaźnikiem dobrze skoordynowanej funkcji worka. Zdolność do oddawania stolca bez ruchu jest kolejnym dobrym wskaźnikiem. Wreszcie, stwierdziliśmy, że kobiety z workiem krętniczo-kątniczym z powodu zapalenia jelita grubego często mają pewne trudności w zajściu w ciążę w porównaniu z normalną populacją kobiet. Zaobserwowaliśmy również korelację pomiędzy obecnością dużych torbieli jajników a niezdolnością kobiet z woreczkami do zajścia w ciążę. Czy mógłby Pan skomentować niektóre z tych punktów.
Dr Fabrizio Michelassi (Chicago, Illinois): Dziękuję, dr Fonkalsrud. Jest Pan absolutnie na miejscu sugerując, że te dodatkowe parametry naprawdę odzwierciedlają jakość życia. Wielu z naszych pacjentów, a właściwie wszyscy pacjenci płci męskiej, są w stanie oddawać mocz bez wypróżnienia. Pacjentki udające się do toalety w celu oddania moczu korzystają również z możliwości opróżnienia worka w tym samym czasie.
Innym mankamentem tej procedury jest to, że większość pacjentów nie jest w stanie odróżnić stolca od wypróżnienia. W naszej kohorcie pacjentów, tylko około 15% wszystkich pacjentów było w stanie zawsze odróżnić fus od wypróżnienia.
Wzrasta liczba danych sugerujących, że wskaźnik płodności i wskaźnik ciąż jest znacznie obniżony w populacji kobiet. Dane z Norwegii wskazują, że wskaźnik płodności może być obniżony nawet do 30% normalnej populacji. Wracając do pytania dr Pembertona, innym sposobem na poprawę procedury byłoby znalezienie sposobu na wykonanie zabiegu bez obniżania wskaźnika płodności u młodych pacjentek.