Deksmedetomidyna, od czasu jej zatwierdzenia w 1999 roku, wydaje się zdobywać miejsce na oddziale intensywnej terapii (OIT) jako bezpieczniejszy środek uspokajający, zręcznie zastępując swoich poprzedników, takich jak propofol, benzodiazepiny itp. Łączy w sobie właściwości zarówno sedacji, jak i analgezji, bez uszczerbku dla oddychania i współpracy. Jedyną przeszkodą wydaje się być efekt hemodynamiczny, który również okazał się nieistotny statystycznie. Mimo to nie można pominąć jej znaczenia klinicznego.
Zanurzenie się w internetowym oceanie oświeciłoby czytelników o ogromnej liczbie prac badawczych, w których niemal wszystko przemawia za stosowaniem deksmedetomidyny. Te publikacje badawcze analizowały zarówno krótko- jak i długoterminowe infuzje deksmedetomidyny, zarówno jako głównego środka, jak i w porównaniu z innymi środkami uspokajającymi. W artykule opublikowanym w tym numerze „Evaluation of Long-term Infusion of Dexmedetomidine in Critically ill Patients: A Retrospective Analysis” autorzy porównali efekty długotrwałej i krótkotrwałej infuzji deksmedetomidyny na OIT, co oczywiście jest nowszym spojrzeniem. Projekt badania, choć retrospektywny i pomimo pewnych ograniczeń, nadal wyróżnia się, aby po raz kolejny rzucić światło na profil bezpieczeństwa długotrwałej infuzji deksmedetomidyny. Wyniki ich analizy wskazują na pewne bezpieczeństwo pod względem zdarzeń sercowo-naczyniowych przy porównaniu infuzji krótkoterminowej i długoterminowej. Co więcej, pacjenci w infuzji długoterminowej byli podobni do pacjentów w infuzji krótkoterminowej pod względem czasu trwania wentylacji, długości pobytu w OIT oraz śmiertelności. Wyniki tego badania skłaniają nas do zaakceptowania bezpieczeństwa stosowania deksmedetomidyny przy dłuższych wlewach. Dowody potwierdzające można uzyskać dzięki obszernym badaniom przeprowadzonym przez Shehabi i wsp., Riker i wsp., Guinter i wsp., Takayuki, Lirola i wsp. oraz kilku innych autorów.
Siobal i wsp. w 2006 r. opublikowali pilotażowe badanie z zastosowaniem deksmedetomidyny w celu ułatwienia ekstubacji u pacjentów oddziałów intensywnej terapii. Stwierdzili oni, że deksmedetomidyna wydaje się utrzymywać odpowiednią sedację bez niestabilności hemodynamicznej lub depresji napędu oddechowego, a tym samym może ułatwiać ekstubację u pobudzonych, trudnych do odzwyczajenia pacjentów.
W tym samym roku Enomoto i wsp. stosowali deksmedetomidynę przez ponad 2 miesiące u 9-miesięcznego niemowlęcia z marskością wątroby, u którego wykonano przeszczep wątroby. Stan układu oddechowego poprawił się po dodaniu deksmedetomidyny do midazolamu i fentanylu. Po 10 tygodniach pacjent został skutecznie ekstubowany. Nie stwierdzono poważnych działań niepożądanych ani zaburzeń funkcji wątroby, gdy stosowano deksmedetomidynę w postaci przedłużonego wlewu do 1,4 mcg/kg/h. Wolf i wsp. w 2001 roku zastosowali deksmedetomidynę u 6 pacjentów z ciężką niewydolnością nerek. Do danych dotyczących zależności stężenia leku od czasu dopasowano dwukompartmentowe modele farmakokinetyczne. Określono również jej działanie hemodynamiczne, oddechowe i sedatywne i nie zaobserwowano różnicy między grupą z chorobą nerek a grupą kontrolną w zakresie objętości dystrybucji w stanie stacjonarnym. Jednakże, deksmedetomidyna powodowała bardziej długotrwałą sedację u osób z chorobą nerek. U większości ochotników wystąpiło łagodne obniżenie ciśnienia tętniczego krwi, które było jednak nieistotne klinicznie. Z wcześniejszych badań Enomoto i wsp. oraz Wolf i wsp. wynika, że nawet w przypadku upośledzonej czynności wątroby lub nerek jest mało prawdopodobne, aby długotrwałe wlewy deksmedetomidyny zaburzały homeostazę. Wydaje się, że nie ma dowodów na znaczące gromadzenie się jakichkolwiek produktów przemiany materii, które ograniczałyby długotrwałe stosowanie deksmedetomidyny. W najnowszym badaniu przeprowadzonym przez Lirolę i wsp. oznaczono ilościowo metabolit o nazwie H3, ale wydaje się, że nie ma on praktycznie żadnego istotnego działania farmakologicznego.
W opisie przypadku Alan S Multz zastosował deksmedetomidynę w postaci przedłużonego wlewu do leczenia odstawienia wywołanego sedacją u osoby nadużywającej wielu substancji z ARDS, która następnie została skutecznie odstawiona. W innym opisie przypadku, JamilDarrouj zastosował deksmedetomidynę w leczeniu odstawienia alkoholu. Takie anegdoty przemawiają za stosowaniem deksmedetomidyny u dorosłych w przedłużonej infuzji na oddziale intensywnej terapii. Reiter i wsp. w 2007 r. dokonali retrospektywnego przeglądu dokumentacji medycznej 29 pacjentów w wieku do 18 lat, którzy otrzymywali wlew deksmedetomidyny przez ponad 24 h (zakres 32-378 h). Stwierdzili oni, że przedłużony wlew wiązał się z redukcją równoczesnego stosowania leków przeciwbólowych i sedacyjnych, z istotnym statystycznie zmniejszeniem częstości akcji serca. Guinter i wsp. w 2010 roku dokonali przeglądu literatury w celu oceny dowodów klinicznych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa stosowania deksmedetomidyny dłużej niż 24 h. Zidentyfikowano łącznie 11 badań. Spośród tych badań 6 obejmowało pacjentów dorosłych, a 5 – pacjentów pediatrycznych. Spośród 6 badań z udziałem dorosłych, 3 badania porównawcze wykazały podobną skuteczność w porównaniu z benzodiazepinami (tj. midazolamem i lorazepamem) lub propofolem, ze zmniejszeniem częstości występowania delirium i śpiączki związanej ze stosowaniem deksmedetomidyny. W badaniach nieporównawczych deksmedetomidyna była skuteczna w osiąganiu celów sedacji przy jedynie łagodnych działaniach niepożądanych. W 5 ocenianych badaniach pediatrycznych, chociaż nie można było ocenić skuteczności w osiąganiu docelowego wyniku w skali sedacji, mimo to wykazano bezpieczeństwo stosowania deksmedetomidyny przez dłuższy czas. We wszystkich ocenianych badaniach stosowanie deksmedetomidyny wiązało się z bradykardią. Nie było jednak doniesień o wystąpieniu efektów odstawienia, w tym tachykardii z odbicia i nadciśnienia tętniczego, po przerwaniu infuzji deksmedetomidyny.
Takayuki Kunisawa, w swoim przeglądzie dotyczącym przedłużonej infuzji deksmedetomidyny w różnych dawkach (0,1-2.5 μg/kg/h) i czasie trwania do 30 dni, omówił literaturę dotyczącą długotrwałego stosowania deksmedetomidyny, dodając więcej dowodów potwierdzających skuteczność i bezpieczeństwo deksmedetomidyny stosowanej dłużej niż 24 h. Stwierdził, że główną zaletą deksmedetomidyny jest zmniejszenie częstości występowania delirium i śpiączki podczas długotrwałej sedacji w warunkach oddziału intensywnej terapii. Wtórna analiza wykazała zmniejszenie częstości występowania infekcji, dzięki krótszemu pobytowi, a także niższe koszty oddziału intensywnej terapii, gdy stosowano przedłużone infuzje. Joseph D Tobias przeanalizował różne badania dotyczące długotrwałego podawania deksmedetomidyny w populacji pediatrycznej. Poruszono takie zagadnienia, jak tachyfilaksja, odstawienie i odbicie po nagłym zaprzestaniu przedłużonej infuzji. Zgłaszano nawet przypadki zdarzeń neurologicznych. Na szczęście nie wydaje się, aby takie problemy występowały u dorosłych. Riker i wsp. stwierdzili, że nadciśnienie tętnicze i tachykardia nie wystąpiły po nagłym przerwaniu wlewu deksmedetomidyny. Badania przeprowadzone przez Ruokonen i wsp., Venn i wsp. oraz Shehabi i wsp. potwierdzają te obserwacje kolejnymi dowodami.
Lirola i wsp. w 2011 roku przeprowadzili szczegółowe badania dotyczące farmakokinetyki przedłużonego wlewu dużych dawek deksmedetomidyny u pacjentów w stanie krytycznym. Badanie to miało na celu scharakteryzowanie farmakokinetyki długich wlewów deksmedetomidyny, a w szczególności ocenę liniowości dawki dużych dawek. Deksmedetomidyna była podawana tak długo, jak było to konieczne, maksymalnie do 14 dni. Po raz pierwszy u ludzi określono również ilościowo stężenie dotychczas słabo scharakteryzowanego metabolitu H-3 deksmedetomidyny. Wyniki badań sugerują, że deksmedetomidyna wykazuje liniową farmakokinetykę do dawki 2,5 mcg/kg/h. Nie udało się ustalić żadnego nowego bezpieczeństwa stosowania deksmedetomidyny. Nie udało im się ustalić żadnych nowych wniosków dotyczących bezpieczeństwa pomimo stosowania wysokich dawek i przedłużonych infuzji.
Zidentyfikowano 24 badania z udziałem 2419 krytycznie chorych pacjentów z ponad 11 krajów, które następnie poddano metaanalizie przeprowadzonej przez Jen i wsp. Metaanaliza ta wykazała, że pomiędzy badaniami dotyczącymi deksmedetomidyny istniała znaczna heterogeniczność. Stwierdzili oni, że deksmedetomidyna skraca czas pobytu na oddziale intensywnej terapii. Ryzyko bradykardii było jednak większe, gdy stosowano zarówno dawkę obciążającą, jak i wysokie dawki podtrzymujące deksmedetomidyny.
Z powyższych rozważań wynika, że deksmedetomidyna sprzyja lepszej, łagodniejszej, a nawet wcześniejszej praktyce odzwyczajania od respiratora. Jej potencjał do skrócenia czasu pobytu na oddziale intensywnej terapii utorował drogę do wykorzystania jej obiecujących zalet, takich jak redukcja kosztów oraz niższe wskaźniki infekcji niż w przypadku tradycyjnych środków sedatywnych. Wciąż gromadzone są dowody w postaci kilku badań prospektywnych ukierunkowanych na przedłużony wlew deksmedetomidyny. Jest oczywiste, że korzyści przewyższają niewielkie ryzyko związane z leczeniem krytycznie chorych pacjentów w OIT. Od 2008 roku (Kolumbia) do chwili obecnej (Japonia jako szósty kraj) rośnie liczba zatwierdzeń dla długotrwałego podawania deksmedetomidyny. Dzięki unikalnej farmakodynamice, deksmedetomidyna może stać się WYBOREM sedacji w OIT i znaleźć niezaprzeczalne miejsce w archiwach intensywnej terapii. Taki dzień nie jest już tak odległy.