DISCUSSION
Tętnica ramienno-głowowa jest największą gałęzią łuku aorty i znana jest również jako tętnica ramienna lub tętnica krezkowa. Rozciąga się dystalnie do prawej tętnicy szyjnej i prawej tętnicy podobojczykowej i dostarcza krew do prawej półkuli mózgu i prawej kończyny górnej. Dlatego u pacjentów ze zwężeniem tętnicy ramienno-głowowej często występują zawroty głowy i brak tętna w prawej kończynie górnej. Dalszy rozwój tego stanu może prowadzić do zgorzeli niedokrwiennej prawej kończyny górnej i zawału mózgu spowodowanego niedokrwieniem krążenia tylnego. Do częstych przyczyn zwężenia tętnicy ramienno-głowowej należą: miażdżyca, rozsiane zapalenie tętnic oraz popromienne zapalenie tętnic. Istnieje kilka metod leczenia pacjentów z chorobą niedokrwienną mózgu, którzy wykazują istotne objawy niedokrwienia lub nie są leczeni farmakologicznie. Można wybrać tradycyjny stripping wewnątrznaczyniowy, rewaskularyzację wewnątrzczaszkową i zewnątrznaczyniową lub interwencyjne leczenie wewnątrznaczyniowe. Endovascular stripping jest jedną z najwcześniejszych procedur chirurgicznych, które mogą być stosowane w zwężeniach naczyń mózgowych zewnątrzczaszkowych. Jest to metoda pierwszego wyboru w leczeniu zwężenia tętnicy szyjnej w regionach rozwiniętych, takich jak Europa i Stany Zjednoczone. Kilka wieloośrodkowych randomizowanych badań kontrolowanych potwierdziło skuteczność endowaskularnego strippingu, takich jak North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Text, European Carotid Surgery Test, Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study oraz Asymptomatic Carotid Surgery Test. Resekcja blaszek miażdżycowych w obrębie intimy może niskim kosztem i z dużym powodzeniem zmniejszyć częstość występowania zawału mózgu. Jest to zatem jedna z metod stosowanych w zapobieganiu i leczeniu umiarkowanych i ciężkich zwężeń naczyń mózgowych. Operacja ta jest jednak bardziej traumatyczna i ma większe wymagania co do stanu fizycznego chorego, dlatego nie nadaje się dla pacjentów ze zwężonymi naczyniami, które są zbyt długie lub trudne do odsłonięcia. Rewaskularyzacja wewnątrzczaszkowa i zewnątrzczaszkowa może teoretycznie poprawić ukrwienie wewnątrzczaszkowe u chorych z ciężkimi zaburzeniami hemodynamicznymi mózgu, jednak międzynarodowe wieloośrodkowe randomizowane badanie kontrolowane zaprzeczyło, aby ta metoda leczenia dawała dobre efekty. Ostatnio w badaniu Carotid Occlusion Surgery Study wykazano, że prawdopodobieństwo wystąpienia ponownych zdarzeń mózgowo-naczyniowych u chorych poddanych operacji pomostowania nie zmniejszyło się. Ze względu na głębokie i skomplikowane położenie tętnicy ramienno-głowowej bardzo trudno jest odsłonić pole operacyjne podczas zabiegu. W przeciwieństwie do tego, wewnątrznaczyniowa terapia interwencyjna jest szeroko stosowana ze względu na swoje zalety, do których należą: niewielki uraz, szybki powrót do zdrowia, wysoki odsetek powodzeń, niski odsetek powikłań związanych z operacją oraz wysokie wskaźniki średnio- i długoterminowej drożności. Hüttl i wsp. opisali 89 przypadków zwężenia lub niedrożności tętnicy ramienno-głowowej leczonych interwencyjnie i jest to największa opublikowana do tej pory seria przypadków. Wskaźnik powodzenia technicznego wyniósł 96,6%, a wskaźnik obserwacji 12%, przy okresie obserwacji od 12 do 117 miesięcy. Wynika z tego, że terapia wewnątrznaczyniowa jest prostszą, bezpieczniejszą i skuteczniejszą metodą leczenia zwężenia tętnicy ramiennej. Nie jest to jednak metoda doskonała, a stentowanie naczyniowe ma swoje ograniczenia. Na przykład, w przypadkach z nieodpowiednią ochroną mózgu, częstość występowania pooperacyjnego zawału mózgu jest wyższa. Ponadto, koszty tego leczenia są wyższe. Wraz z udoskonaleniem urządzeń i technik interwencyjnych częstość występowania związanych z tym powikłań uległa znacznemu zmniejszeniu, dlatego też coraz większa liczba chorych decyduje się na naczyniowe leczenie interwencyjne.
Do wewnątrznaczyniowego wyłączenia aorty najczęściej stosuje się dojście przez tętnicę udową. Jednak w przypadkach z nieprawidłowym łukiem aorty lub oczywistym zniekształceniem tętnic, podejście przezudowe jest trudne do zastosowania ze względu na niski odsetek powodzeń i dużą częstość powikłań w okresie okołooperacyjnym. Ponadto trudno jest również zastosować dojście przez tętnicę udową u chorych z rozwarstwieniem aorty piersiowej, chorobą okluzyjną tętnicy biodrowo-udowej lub zakażeniem pachwinowym. U opisywanego pacjenta próbowaliśmy najpierw wykonać zabieg przez tętnicę udową, ale po wielokrotnych próbach nie udało się przeprowadzić prowadnika przez zmianę z powodu poważnej restenozy w stencie. Zrezygnowano również z podejścia przez tętnicę ramienną i promieniową z powodu poważnego zwężenia w tętnicy ramienno-głowowej, a pulsowanie tętnic było trudne do wykrycia. W tych okolicznościach podejście przez tętnicę szyjną, choć niekonwencjonalne, stało się kolejną opcją uzyskania dostępu naczyniowego. Obecnie nie ma doniesień o wykonywaniu arterioplastyki tętnicy ramiennej tą drogą. Niektórzy badacze sugerują, że w porównaniu z konwencjonalnym dojściem przez tętnicę udową, dojście przez tętnicę szyjną może zmniejszyć ryzyko zatorowości, ponieważ pozwala ominąć nieprawidłowy łuk aorty (łuk aorty typu III, długi łuk aorty, ciężka miażdżyca aorty, zdeformowana aorta itp.) Możliwe powikłania przy zastosowaniu dostępu przezszyjkowego to miejscowe uszkodzenie nerwów, miejscowy krwotok lub krwiak. Chorzy z ciężką miażdżycą tętnicy szyjnej wspólnej lub zwężeniem w miejscu wkłucia nie nadają się do tego zabiegu, jeśli w przeszłości przebyli również operację szyi lub radioterapię. Bergeron opisał 52 przypadki, w których stentowanie tętnicy szyjnej wykonano z dostępu przez tętnicę szyjną, uzyskując 100% odsetek powodzeń technicznych i nie odnotowując udaru mózgu, zdarzeń sercowo-naczyniowych ani krwotoku. Ghosh i wsp. opisali wykonanie wewnątrznaczyniowego wyłączenia tętniaków aorty brzusznej przez tętnicę szyjną i również uzyskali zadowalające wyniki. W naszym przypadku trudno było uzyskać dostęp naczyniowy za pomocą konwencjonalnych metod, dlatego też zastosowano dojście przez tętnicę szyjną. Operacja zakończyła się powodzeniem bez poważnych powikłań. Na podstawie literatury i przypadków przedstawionych w naszej pracy proponujemy, aby podejście przez tętnicę szyjną, choć niekonwencjonalne, mogło być wykorzystane do wykonania operacji na naczyniach wewnątrzczaszkowych, zewnątrzczaszkowych, mózgowo-naczyniowych, a nawet dużych naczyniach krwionośnych.
Podejście przez tętnicę szyjną ma jednak wady. Jeśli stan tętnicy szyjnej jest zły lub puls szyjny słaby z powodu zwężenia i okluzji, nakłucie będzie trudne. Co więcej, nie ma urządzenia chroniącego mózg, które byłoby specjalnie zaprojektowane dla dostępu przez tętnicę szyjną, co może spowodować oderwanie blaszki miażdżycowej podczas operacji. Dlatego w tych przypadkach należy starannie rozważyć wybór sposobu dojścia do tętnicy szyjnej. Sugeruje się, aby wyniki angiografii mózgowej były doprecyzowane przed operacją w celu wyjaśnienia stanu obustronnych tętnic szyjnych. W przypadku nakłuwania docelowej tętnicy szyjnej, nakłucie powinno być wykonane przy użyciu mapy drogowej lub ultrasonografii. Z jednej strony pozwala to na dokładne określenie pozycji nakłucia, a tym samym uniknięcie uszkodzenia rozwidlenia tętnic szyjnych. Z drugiej strony można w ten sposób uniknąć zawału mózgu spowodowanego oderwaniem blaszki miażdżycowej.
W przypadku nakłucia tętnicy szyjnej trudniej jest zastosować hemostazę uciskową niż w przypadku tętnicy udowej. Dlatego łatwo może dojść do krwawienia, a nawet krwiaka podskórnego. W ciężkich przypadkach ogromny krwiak podskórny szyjny może nawet uciskać przełyk, powodując duszność. Aby uniknąć takiej sytuacji oraz uzyskać szybszą i skuteczniejszą hemostazę, użyliśmy staplera naczyniowego Perclose Proglide do zszycia miejsca nakłucia tętnicy szyjnej. Wcześniejsze badania wykazały, że stapler naczyniowy Proglide jest stosowany głównie w wewnątrznaczyniowym leczeniu dużych naczyń z wykorzystaniem tętnicy udowej jako miejsca wkłucia. Zszywacze naczyniowe Perclose Prosglide mogą skrócić czas rekonwalescencji pooperacyjnej i czas spędzony w łóżku. Co ważniejsze, może również zmniejszyć krwiaki podskórne i blizny pooperacyjne. Pacjenci poddawani interwencjom wewnątrznaczyniowym często przyjmują leki przeciwpłytkowe lub przeciwzakrzepowe przez długi czas przed zabiegiem, a to zwiększa ryzyko powikłań hemostazy w miejscu wkłucia. Od lat 90-tych XX wieku urządzenia do szycia naczyń są stosowane w interwencjach wieńcowych wykonywanych przez tętnicę udową, w których wykazano ich zalety, takie jak skrócenie czasu hemostazy i odpoczynku w łóżku. W porównaniu z tradycyjną ręczną hemostazą uciskową, urządzenia do szycia naczyń mogą również zmniejszyć częstość występowania odruchów z nerwu błędnego i zakrzepicy żył głębokich spowodowanych nadmiernym uciskiem. Głównymi czynnikami wpływającymi na skuteczność szycia są czynniki niezależne od pacjenta, takie jak otyłość, silne zwapnienie ściany naczynia docelowego i duża krętość naczyń krwionośnych, a także rozmiar osłonki. Dlatego przed użyciem staplera naczyniowego należy wyjaśnić, czy istnieje powyższa sytuacja. W instrukcji produktu dołączonej do staplera naczyniowego Proglide podano, że w przypadku pacjentów poddawanych cewnikowaniu interwencyjnemu lub zabiegowi sugeruje się użycie nici o długości od 5F do 21F. Szew jest dostarczany przezskórnie po zabiegu w celu zaszycia miejsca nakłucia tętnicy udowej wspólnej. W opisywanym przypadku wykorzystano to podejście do zszycia miejsc nakłucia tętnicy szyjnej, co wprawdzie wykracza poza zakres opisywanych zastosowań, ale nie wystąpiły żadne powikłania, takie jak zwężenie naczynia czy powstanie krwiaka podskórnego. Ostatecznie uzyskano zadowalające efekty hemostatyczne. W porównaniu z innymi metodami hemostazy, takimi jak ręczna hemostaza uciskowa i zamykanie naczyń, zastosowanie urządzeń do szycia naczyniowego powoduje mniej powikłań. Metoda ta pozwala również na skrócenie czasu uciskania miejsc wkłucia, skraca czas odpoczynku w łóżku i poprawia komfort chorego. Dlatego też autorzy uważają, że należy ostrożnie używać staplera naczyniowego do nakłuwania naczyń szyjnych. Chirurdzy muszą umiejętnie posługiwać się narzędziami do szycia naczyń. Miejsce nakłucia musi być odpowiednio znieczulone, aby uniknąć odruchu z nerwu błędnego spowodowanego bólem miejscowym. Operacja musi być przeprowadzona ostrożnie, aby osiągnąć bezpieczne i skuteczne użycie urządzeń do szycia naczyniowego i sprawić, że pacjenci będą czuli się bardziej komfortowo.