Dyskusja
Badanie to potwierdziło, że hipoglikemia jest najczęstszym stanem nagłym związanym z cukrzycą, z którym stykają się służby pogotowia ratunkowego i w A&E. W naszym badaniu tylko 50% wezwań pacjentów z cukrzycą zostało przetransportowanych do szpitala i tylko 27% osób, u których stwierdzono niski poziom cukru we krwi włośniczkowej, zostało przewiezionych do szpitala – pozostali byli skutecznie leczeni przez personel karetki. Dzieje się tak, mimo że standardem opieki w SAS jest transport wszystkich pacjentów z hipoglikemią do szpitala. Hipoglikemię leczono 12 różnymi metodami, bez uzgodnionego standardu. Postępowanie z hipoglikemią nie zawsze było właściwe, przy czym pięciu pacjentów przybyłych do A&E z glukozą we krwi włośniczkowej większą niż 4 mmol/l i siedmiu pacjentów z glukozą we krwi włośniczkowej większą niż 3.5 mmol/l podawano dożylnie dekstrozę.
Nineteen pacjenci (20%) nie otrzymali żadnego leczenia od załogi karetki lub w A&E sugerując, że niektórzy pacjenci mogą niewłaściwie wzywać służby ratownicze. Potwierdza to wyniki wcześniejszych badań, w których wykazano, że pacjenci są niedostatecznie wyedukowani w zakresie hipoglikemii, w szczególności w zakresie odpowiedniego dostosowania jadłospisu, insuliny i harmonogramu ćwiczeń fizycznych.7 Pacjenci obawiają się hipoglikemii i wykorzystują pogotowie ratunkowe jako koło ratunkowe, często wzywając je przed rozpoczęciem odpowiedniego leczenia we własnym zakresie. Mimo to dalsze leczenie podjęto u 44 pacjentów (47%) przewiezionych przez pogotowie do A&E, podczas gdy u 34% pacjentów stwierdzono chorobę współistniejącą, a 11% wymagało przyjęcia do szpitala.
Wyzwaniem pozostaje identyfikacja osób, które należy przewieźć do szpitala w celu dalszego leczenia lub przyjęcia do szpitala, i odwrotnie, osób, które można bezpiecznie pozostawić w domu. W obecnym badaniu pacjenci, którzy wymagali przyjęcia do szpitala, byli zwykle w skrajnym wieku i mieli współistniejącą chorobę. Bezwzględne kryteria transportu do szpitala powinny zatem obejmować dzieci i osoby starsze. Ponadto osoby z objawami, które utrzymują się po leczeniu hipoglikemii lub z poziomem cukru we krwi włośniczkowej, który nie wraca do normy po leczeniu, wymagają dalszej oceny, a tym samym przewiezienia do szpitala. Zalecamy również, aby osoby samotne w domu lub w miejscu publicznym były przewożone do szpitala.
Ramka 1: Podsumowanie wytycznych dotyczących postępowania w przypadku hipoglikemii u osób z cukrzycą w grupie A&E
Postawienie diagnozy
-
Glukoza we krwi kapilarnej <4 mmol/l
Postępowanie
-
Jeśli pacjent jest czujny, podać doustne węglowodany
-
Jeśli pacjent ma obniżony poziom świadomości, podać dożylnie dekstrozę
Kryteria wypisu
-
Powrócił do wyjściowego poziomu funkcjonowania
-
Brak dowodów na współistniejącą chorobę
-
BM >4 mmol/l
Outatoryjne skierowanie do zespołu diabetologicznego
-
Wszystkim pacjentom należy zalecić skontaktowanie się z zespołem diabetologicznym po wypisaniu ze szpitala
-
Pacjenci z obniżoną świadomością hipoglikemii wymagają pilnego skierowania do zespołu diabetologicznego
Przypadki szczególne
Przypadki szczególne
-
Pacjentom, którzy mają obniżoną świadomość hipoglikemii, należy zalecić zaprzestanie prowadzenia pojazdów
-
Pacjenci przyjmujący doustne leki hipoglikemizujące mogą mieć przedłużoną hipoglikemię i dlatego mają niski próg przyjęcia
Z 84 pacjentów, którzy zostali wypisani, 42 (50%) nie miało udokumentowanych ustaleń dotyczących dalszej obserwacji. Najczęstszą sugerowaną metodą dalszej obserwacji była wizyta u lekarza pierwszego kontaktu (25%). Sugeruje to, że konsekwencje ciężkiej hipoglikemii nie są rozpoznawane. Zalecamy, aby wszyscy pacjenci, u których hipoglikemia była na tyle ciężka, że wymagała zgłoszenia się do A&E, byli po wypisaniu ze szpitala obserwowani przez pracownika służby zdrowia posiadającego specjalistyczną wiedzę na temat cukrzycy (ramka 1). W szczególności pacjenci z obniżoną świadomością hipoglikemii wymagają intensywnych działań ze strony zespołu specjalistycznego w celu przywrócenia objawów ostrzegawczych. Jednak tylko 16 pacjentów miało sugerowane dalsze postępowanie z zespołem specjalistycznym.
Żaden pacjent nie miał udokumentowanych wskazówek dotyczących prowadzenia pojazdów, w tym jeden pacjent, który uczestniczył w wypadku drogowym w wyniku zdarzenia związanego z hipoglikemią, oraz trzech pacjentów, którzy zostali znalezieni zasłabnięci w swoich samochodach. Zgodnie z wytycznymi Driver and Vehicle Licensing Agency (DVLA) dla lekarzy, osoby z cukrzycą muszą zaprzestać prowadzenia pojazdów, jeśli nie rozpoznają objawów hipoglikemii, a wznowić jazdę mogą dopiero po otrzymaniu pisemnego raportu od lekarza rodzinnego lub szpitalnego specjalisty, w którym stwierdza się, że objawy ostrzegawcze powróciły. Niniejsze badanie wykazuje, że pracownicy służby zdrowia, którzy mają do czynienia z ciężką hipoglikemią, nie znają tych zasad i nie udzielają odpowiednich i bezpiecznych porad.
Narodowe ramy usług dla chorych na cukrzycę stanowią, że NHS opracuje, wdroży i będzie monitorować uzgodnione protokoły szybkiego i skutecznego leczenia nagłych przypadków cukrzycy (w tym hipoglikemii) przez odpowiednio przeszkolonych pracowników służby zdrowia. Niniejsze badanie dostarcza wyraźnych dowodów na to, że obecnie nie ma to miejsca. Aby poprawić opiekę, należy wprowadzić ujednolicone protokoły postępowania w przypadku hipoglikemii dla służb pogotowia ratunkowego, a także w A&E. Edukacja pracowników służby zdrowia w zakresie hipoglikemii powinna być traktowana równie priorytetowo jak edukacja w zakresie hiperglikemii. Edukacja pacjentów oraz edukacja rodziny i przyjaciół może również poprawić postępowanie w nagłych przypadkach hipoglikemii.
W podsumowaniu, w niniejszym badaniu hipoglikemia była najczęstszym cukrzycowym stanem nagłym spotykanym przez pogotowie ratunkowe oraz na oddziałach szpitalnych A&E. Postępowanie w przypadku hipoglikemii przez służby ratownicze było zróżnicowane i nie zawsze właściwe. Zdecydowana większość osób zgłaszających się do A&E z hipoglikemią była wypisywana, a większość nie miała ustalonych dalszych działań. Dzieje się tak pomimo zachorowalności i śmiertelności związanej z ciężką hipoglikemią.