Guinguette Marais Poitevin

Pilna wiadomość: Typowe ślinienie się nie jest powodem do niepokoju u niemowląt i małych dzieci. Jednak nadmierne ślinienie się z towarzyszącą gorączką lub innymi objawami może być oznaką poważniejszych problemów, takich jak ropień przestrzeni za-gardłowej, angina Ludwiga lub niedrożność górnych dróg oddechowych. Rozpoznanie powinno spowodować dokładną ocenę przez lekarza świadczącego usługi w trybie pilnym.

Katherine P. Dureau, MD

Przypadek
Dwudziestoczteromiesięczny, uprzednio w pełni sił witalnych i zaszczepiony mężczyzna zgłosił się do ośrodka pomocy doraźnej z gorączką trwającą 24 godziny i maksymalną temperaturą 102,5⁰F. Ojciec zgłasza również ślinienie się, zmniejszenie ilości przyjmowanego pokarmu, marudzenie i brak oddawania moczu przez 12 godzin. Występuje pieluszkowe zapalenie skóry, przekrwienie i katar, ale nie ma sztywności karku, obrzęku szyi ani trudności w oddychaniu. Dziecko uczęszcza do przedszkola i ma dwoje starszego rodzeństwa w wieku szkolnym.

W badaniu przedmiotowym pacjent jest niespokojny, ale nie wydaje się toksyczny i nie ma zaburzeń oddychania. Gorączka wynosi 102,2⁰F, częstość akcji serca 140 uderzeń/minutę, częstość oddechów 32 oddechy/minutę. Jest drażliwy, ale dobrze uspokaja ojca. Ma normalny zakres ruchu szyi, bez wyczuwalnej masy. Ma obfite, wyraźne ślinienie się z ust.

INTRODUCTION
To normalne dla niemowląt i małych dzieci, aby ślinić się jako część ich rozwoju ustno-ruchowego, jak również z erupcją nowych zębów. Jednak nadmierne ślinienie się w połączeniu z gorączką lub złym wyglądem powinno skłonić lekarza dyżurnego do przeprowadzenia dokładnego badania głowy i szyi, ze szczególnym uwzględnieniem jamy ustnej. Wizualizacja błony śluzowej jamy ustnej może pomóc w odróżnieniu łagodnych i samoograniczających się chorób od ostrych i zagrażających życiu stanów nagłych.

HISTORIA I LEKARSTWO
Większość rozpoznań obejmujących gorączkę i ślinienie się można postawić klinicznie, często bez potrzeby wykonywania dodatkowych badań laboratoryjnych lub obrazowych.

Pytaj o objawy prodromalne, w tym przekrwienie nosa, przekrwienie klatki piersiowej, kałużę, kaszel, wymioty i biegunkę, które mogą sugerować etiologię wirusową. Inne czynniki, które należy ustalić, to zmiana głosu, odmowa jedzenia, dysfagia, ból gardła, szczękościsk, ból szyi, sztywność karku i trudności w oddychaniu.

Dziecko, które jest na bieżąco ze szczepieniami, ma zapewnioną ochronę przed chorobami, którym można zapobiegać, takimi jak zapalenie nagłośni i błonica. Zaleca się podanie serii szczepionek DTaP i Hib od 2. miesiąca życia, aby uchronić się przed wyżej wymienionymi chorobami, powszechnie wywoływanymi odpowiednio przez H influenzae typu B i C diphtheriae.

Badanie należy rozpocząć od zwrócenia uwagi na ogólny wygląd dziecka. Chory wygląd dziecka bardziej wskazuje na etiologię bakteryjną, w tym ropień za gardłem, anginę Ludwiga i zapalenie nagłośni. Stridor i/lub wydłużenie szyi sugerują niedrożność górnych dróg oddechowych. Dzieci ze zmianami powodującymi zwężenie głośni, takimi jak zapalenie nagłośni lub głębokie zakażenie szyi, klasycznie wolą siedzieć w pozycji „trójnogu” lub „pozycji wąchania”, aby zmaksymalizować drożność dróg oddechowych.

Chociaż może to być trudne u niespokojnego dziecka, cenne informacje można uzyskać poprzez wizualizację języka, błony śluzowej policzków, podniebienia miękkiego i twardego, grzbietu dziąseł, języczka, tylnej części gardła i migdałków, a także szyi i odcinka szyjnego.

Specyficzne wyniki mogą obejmować:

• Obrzęk szyi i sztywność w połączeniu ze ślinotokiem i gorączką, co może sugerować głęboką infekcję szyi.
• Tkliwość, rumień i wahania w okolicy podżuchwowej sugerują anginę Ludwiga.
• Białe płytki na błonie śluzowej policzków, podniebienia, języka lub gardła są charakterystyczne dla kandydozy jamy ustnej (pleśniawki).
• Owrzodzenia jamy ustnej są charakterystyczne dla pryszczycy (HFMD), herpanginy i opryszczkowatego zapalenia dziąseł, przy czym lokalizacja tych zmian w obrębie jamy ustnej jest wskazówką do odróżnienia jednej od drugiej.
  • Zmiany chorobowe w przebiegu HFMD i herpanginy są zwykle zlokalizowane w tylnej części jamy ustnej, w tym na podniebieniu miękkim, migdałkach i języczku.
  • Opryszczkowe zapalenie dziąseł powszechnie obejmuje przednią część jamy ustnej, wargi i skórę wokół ust. Zaatakowana błona śluzowa jest krucha, rumieniowa i obrzęknięta.
  • Opryszczkowe zapalenie jamy ustnej ma bardziej podstępny początek i dłuższy czas trwania. HFMD i herpangina występują głównie latem i wczesną jesienią, podczas gdy opryszczkowe zapalenie jamy ustnej występuje przez cały rok.

Podczas badania jamy ustnej należy przyjąć delikatne podejście, ponieważ wyżej wymienione zmiany mogą być dość bolesne w dotyku.

Podejrzenie zakażenia herpanginą

Credit: Katherine P. Dureau, MD

Oprócz badania jamy ustnej, należy przeprowadzić ocenę skóry, zwracając szczególną uwagę na dłonie, podeszwy i okolice pieluch, ponieważ HFMD i inne warianty enterowirusów mogą charakteryzować się wysypką pęcherzykowo-ropną w tych miejscach. Zajęcie pośladków i okolic narządów płciowych występuje w 30% przypadków.1

DIAGNOZA I POSTĘPOWANIE

What’s Common

• Diagnozę HFMD i herpanginy stawia się po stwierdzeniu owrzodzeń na tylnej ścianie gardła. Choroby te są powszechnie wywoływane przez wirus Coxsackie (enterowirus). Kiedy wrzody są izolowane do jamy ustnej, nazywa się to herpanginą. W połączeniu ze zmianami na dłoniach lub podeszwach, określana jest jako ręka-stopa i pysk. Niektóre warianty (np. Coxsackie A6) charakteryzują się bardziej rozproszoną wysypką, szczególnie wokół ust i na pośladkach. Choroba rozpoczyna się nagłym wystąpieniem wysokiej gorączki wraz z pojawieniem się bolesnych zmian w jamie ustnej.2-4 Postępowanie obejmuje opiekę wspomagającą z zastosowaniem leków przeciwgorączkowych i przeciwbólowych, ponieważ choroba jest zwykle łagodna i samoograniczająca się. Należy wzmocnić odpowiednie nawodnienie; płyn do płukania jamy ustnej zawierający równe części Maaloxu i Benadrylu może pomóc w łagodzeniu dyskomfortu w jamie ustnej, ale brak jest danych potwierdzających jego skuteczność.5

• Opryszczkowe zapalenie dziąseł jest najczęstszą manifestacją pierwotnego zakażenia wirusem opryszczki pospolitej (HSV) w dzieciństwie. Charakteryzuje się wystąpieniem objawów prodromalnych, takich jak gorączka, drażliwość i złe samopoczucie, a następnie pojawieniem się bolesnych, śluzówkowo-skórnych zmian pęcherzykowych. W porównaniu z wirusami Coxsackie, HSV-1 częściej powoduje owrzodzenia w przedniej części jamy ustnej (np. dziąsła, język i wargi). Klasyczne zmiany skórne wokół warg mają postać pęcherzyków, które często skupiają się razem i ulegają koalescencji. Dziąsła są zaognione i łatwo krwawią.6,7 Rozpoznanie może być postawione klinicznie bez konieczności stosowania dodatkowych technik laboratoryjnych w celu potwierdzenia diagnozy; jednak u dzieci z obniżoną odpornością konieczne może być wykonanie badania wirusowego PCR, ponieważ ryzyko powikłań może być większe. Doustny acyklowir może pomóc w skróceniu czasu trwania objawów, jeśli zostanie podany w ciągu 72-96 godzin od początku choroby.5 Należy pamiętać, że noworodki, u których stwierdzono skórne zakażenie HSV, wymagają szczególnej uwagi w zakresie eskalacji opieki ze względu na wysokie ryzyko chorobowości i śmiertelności związane z zapaleniem mózgu i rozsianymi zakażeniami HSV w tej szczególnej populacji.

• Pleśniawka jest zakażeniem grzybiczym jamy ustno-gardłowej, które występuje często u zdrowych niemowląt. Objawia się w postaci białych plamek na błonie śluzowej jamy ustnej. Zsiadłe mleko może być trudne do odróżnienia od pleśniawki; sztuczką jest przejechanie po płytkach językiem, ponieważ pleśniawki są trudne do usunięcia. Leczenie polega na stosowaniu miejscowo zawiesiny nystatyny.8 Pleśniawki zazwyczaj nie powodują gorączki, chociaż u niektórych niemowląt może współistnieć zakażenie wirusowe, które powoduje podwyższenie temperatury ciała.

• Ostre bakteryjne zapalenie gardła jest najczęściej spowodowane zakażeniem paciorkowcem grupy A (GAS). Występuje u dzieci w wieku 5-15 lat. Objawy kliniczne obejmują gorączkę i ból gardła, a w ciężkich przypadkach mogą być związane z trudnościami w połykaniu. W badaniu przedmiotowym migdałki są powiększone i rumieniowate, z wysiękiem lub bez. Często obecne jest powiększenie węzłów chłonnych szyjnych. Zły wygląd, sztywność karku i szczękościsk nie są typowe dla niepowikłanego zapalenia migdałków podniebiennych. Wirusy dominują jako ostre infekcyjne przyczyny zapalenia migdałków podniebiennych i często naśladują objawy i wyniki badań zapalenia gardła wywołanego przez GAS. W przypadku przyczyn wirusowych stosuje się leczenie podtrzymujące, natomiast w przypadku zapalenia gardła wywołanego przez GAS konieczna jest antybiotykoterapia.15

• W przeciwieństwie do typowych chorób wirusowych, które objawiają się gorączką i ślinieniem się, dzieci z głębokimi zakażeniami szyi zwykle mają bardziej dramatyczną prezentację obejmującą zły wygląd, odmowę poruszania szyją i, rzadko, stridor.

Czego nie wolno przeoczyć

• Ropień zagardłowy (RPA) jest zakażeniem głębokiej przestrzeni szyi, występującym u dzieci <6-letnich, osiągających szczyt w wieku 3 lat. Ocena surowicy może wykazać leukocytozę z przesunięciem w lewo, czasami z trombocytozą i podwyższeniem markerów stanu zapalnego (OB, CRP), jednak wyniki te są niespecyficzne. Boczne zdjęcie radiologiczne szyi może wykazać zwiększoną głębokość w przestrzeni przedkręgowej na bocznym zdjęciu radiologicznym, sugerując zmianę zajmującą przestrzeń pomiędzy przełykiem a kręgiem. Jednak natychmiastowe przewiezienie dziecka na ostry dyżur może być lepszym rozwiązaniem niż poświęcenie czasu na wykonanie zdjęcia rentgenowskiego, zwłaszcza jeśli u dziecka występują objawy niewydolności oddechowej lub istnieje duże podejrzenie kliniczne. Jeśli lekarz zdecyduje się na wykonanie bocznego zdjęcia szyi na miejscu, film powinien być wykonany podczas wdechu, a fałszywe zgrubienia mogą być spowodowane płaczem, szczególnie u niemowląt. Zgrubienie w przestrzeni przedkręgowej na dobrej jakości filmie ma dość dużą swoistość dla RPA, ale negatywny film nie wyklucza możliwości głębokiego zakażenia szyi. Ponadto, nie jest to badanie ostateczne, które może być podstawą postępowania. Tomografia komputerowa szyi z kontrastem jest badaniem obrazowym z wyboru, pozwalającym na identyfikację, lokalizację i różnicowanie ropnia od zapalenia flegmy/celulozy. Objawy RPA powinny skłonić do skierowania pacjenta do ośrodka specjalistycznego w celu dalszej oceny przez otolaryngologa dziecięcego, ponieważ postępowanie obejmuje dożylną antybiotykoterapię i ewentualną interwencję chirurgiczną.9,10

Dziecko z prawidłową przestrzenią przedkręgową

Credit: Neil Vachhani, MD, Children’s Hospital of the King’s Daughters, Norfolk VA

Dziecko z poszerzeniem przestrzeni przedkręgowej

Credit: Neil Vachhani, MD, Children’s Hospital of the King’s Daughters, Norfolk VA

Note arrow indicating prevertebral space widening

Credit: Neil Vachhani, MD, Children’s Hospital of the King’s Daughters, Norfolk VA

• Dławica Ludwiga (zakażenie przestrzeni podżuchwowej) jest bakteryjnym zapaleniem tkanki łącznej dna jamy ustnej w przestrzeni podjęzykowej i podszczękowej. W najcięższych przypadkach intubacja ustno-gardłowa jest utrudniona z powodu niemożności uniesienia języka, co czyni tę infekcję potencjalnym stanem zagrożenia dróg oddechowych. Angina Ludwiga jest typową mieszaną infekcją bakteryjną beztlenową, która często jest spowodowana rozprzestrzenianiem się ropnia trzonowca żuchwy. Pacjenci zgłaszają się z gorączką, bólem w jamie ustnej, sztywnością karku, ślinieniem się i dysfagią. Mają tkliwość w okolicy podżuchwowej, a usta są otwarte przez obrzęk językowy. Diagnoza jest stawiana na podstawie wyników badania. Obrazowanie tomografii komputerowej może być pomocne w ocenie głębokości i wielkości zainfekowanego obszaru. W leczeniu stosuje się empirycznie antybiotyki o szerokim spektrum działania, ale zabieg chirurgiczny zwykle nie jest konieczny. Natychmiastowy transport do specjalistycznego ośrodka jest wskazany ze względu na ryzyko zagrożenia dróg oddechowych spowodowane obrzękiem głośni.11,12

O czym należy myśleć:

• Zapalenie nagłośni jest stanem zapalnym nagłośni, który może prowadzić do szybko postępującej niedrożności górnych dróg oddechowych. Wraz z wprowadzeniem szczepionki przeciwko Haemophilus influenza typu b częstość występowania tego zapalenia znacznie się zmniejszyła, jednak epidemiologia uległa zmianie i wzrasta częstość występowania zapalenia wtórnego do zakażenia Streptococcus u starszych, zaszczepionych dzieci. Klasyczne zapalenie nagłośni należy podejrzewać u niezaszczepionego malucha z ostrym początkiem gorączki, zaburzeniami połykania, ślinieniem się i zaburzeniami oddychania. Dziecko może sprawiać wrażenie zatoksycznionego i preferować pozycję „wąchania” lub „trójnoga” w celu maksymalnego udrożnienia dróg oddechowych. Stridor może być również obecny, ale kaszel jest zdecydowanie rzadki, co odróżnia zapalenie nagłośni od chorób tchawicy, takich jak krup i bakteryjne zapalenie tchawicy. Na bocznym zdjęciu radiologicznym szyi może być widoczny klasyczny „objaw kciuka” świadczący o obrzęku nagłośni. W przypadku podejrzenia zapalenia nagłośni wskazany jest natychmiastowy transport do ośrodka specjalistycznego i należy unikać dodatkowych obciążeń, aby zapobiec ryzyku nagłej obturacji dróg oddechowych.13,14

PODSUMOWANIE PRZYPADKU

Podczas dalszych badań w badaniu jamy ustnej pacjenta stwierdzono liczne rumieniowe owrzodzenia jamy ustnej na podniebieniu miękkim. Na dłoniach i podeszwach ma rozproszone plamy rumieniowe. Po zdjęciu pieluchy widoczne są rumieniowe grudki i zmiany pęcherzykowe. Na podstawie stwierdzenia owrzodzeń w jamie ustnej oraz zmian skórnych na dłoniach, podeszwach i pośladkach u pacjenta rozpoznano chorobę rąk i stóp. W wywiadzie i badaniu fizykalnym nie znaleziono czerwonych flag sugerujących zakażenie głębokiej przestrzeni szyjnej lub zakażenie bakteryjne dna jamy ustnej lub nagłośni.

Pacjent otrzymuje dawkę ibuprofenu i lizaka. Ponowne badanie 30 minut później wykazało, że dziecko jest rozbawione i nie ślini się. Wygląda na zadowolone i dobrze nawodnione. Nie wykonano żadnych badań diagnostycznych. Dziecko zostaje wypisane do domu z edukacją i opieką wspomagającą, w tym podaniem acetaminofenu lub ibuprofenu w razie potrzeby w celu obniżenia gorączki i kontroli bólu. Omówiono środki ostrożności związane z powrotem, w tym odwodnienie lub niezdolność do opanowania bólu w domu.

Dureau KP. Approach to fever and drooling in infants and toddlers. J Urgent Care Med. July 2018. Dostępne na: https://www.jucm.com/approach-to-fever-and-drooling-in-infants-and-toddlers/.

1. Hardy E. Hand-foot-mouth disease. Ferri’s Clinical Advisor 2018. 1st ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2018:540.
2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Ciężka choroba rąk, stóp i ust związana z wirusem Coxsackievirus A6-Alabama, Connecticut, Kalifornia i Nevada, listopad 2011-luty 2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012;61:213-214.
3. Abzug MJ. Hand foot and mouth disease and herpangina. Nelson Textbook of Pediatrics. 20th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2016:1561-568.
4. Michaels MG, Williams JV. Coxsackievirus i inne enterowirusy. Zitelli and Davis' Atlas of Pediatric Physical Diagnosis. 7th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2018:455-509.
5. Faden H. Management of primary herpetic gingivostomatitis in young children. Pediatr Emerg Care. 2006;22:268-269.
6. Cohen BA. Herpes simplex virus. Pediatric Dermatology. 4th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2013:104-125.
7. Schiffer JT, Corey L. Therapy for HSV Infections. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 8th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2015:1713-1730.
8. Marcdante KJ, Kliegman RM. Oral Cavity. Nelson Essentials of Pediatrics. 7th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2015:429-430.
9. Pappas DE, Hendley JO. Retropharyngeal abscess, lateral pharyngeal (parapharyngeal) abscess, and peritonsillar cellulitis/abscess. Nelson Textbook of Pediatrics. 20th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2016:2021-2023.
10. Rose E. Pediatric respiratory emergencies: upper airway obstruction and infections. Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 9th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2018:2069-2080.
11. Marcdante KH, Kliegman RM. Pharyngitis. Nelson Essentials of Pediatrics. 7th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2015:347-349.
12. Shaw J. Infections of the oral cavity. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 5th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2018:193-199.
13. Marcdante K, Kliegman RM. Croup (Laryngotracheobronchitis). Nelson Essentials of Pediatrics. 7th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2015:354-356.
14. Nayak JL, Weinberg GA. Epiglottitis. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, Updated Edition. 8th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2015: 785-788.
15. Yellon RF, Chi DH. Otolaryngology. Zitelli i Davis' Atlas of Pediatric Physical Diagnosis. 7th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2018:868-915.

Katherine P. Dureau, MD jest certyfikowanym przez zarząd pediatrą ogólnym i Fellow, PGY4, w Pediatric Urgent Care, Department of Pediatrics, Division of Emergency Medicine, na Emory University. Autorka nie ma powiązań finansowych z żadnymi podmiotami komercyjnymi

Katherine P. Dureau, MD

Pediatra w nagłych przypadkach