Od jednego studenta medycyny do drugiego
Jesse Vislisel i Thomas Oetting, MS, MD
Klasyfikacja
Retinopatia cukrzycowa dzieli się na dwie główne klasy: nieproliferacyjną i proliferacyjną. Słowo „proliferacyjna” odnosi się do tego, czy w siatkówce występuje neowaskularyzacja (nieprawidłowy wzrost naczyń krwionośnych), czy też nie. Wczesna choroba bez neowaskularyzacji nazywana jest nieproliferacyjną retinopatią cukrzycową (NPDR). W miarę postępu choroby może ona ewoluować w kierunku proliferacyjnej retinopatii cukrzycowej (PDR), która jest definiowana przez obecność neowaskularyzacji i ma większy potencjał poważnych konsekwencji wizualnych.
NPDR – Hiperglikemia powoduje uszkodzenie naczyń włosowatych siatkówki. Osłabia to ściany kapilar i powoduje powstawanie małych otworów w świetle naczyń, zwanych mikrotętniakami. Mikrotętniaki w końcu pękają, tworząc krwotoki głęboko w siatkówce, ograniczone wewnętrzną błoną ograniczającą (ILM). Ze względu na ich kropkopodobny wygląd, są one nazywane krwotokami „kropka w kropkę”. Osłabione naczynia stają się również nieszczelne, co powoduje przesączanie się płynu do siatkówki. Odkładanie się płynu pod plamką, lub obrzęk plamki, zakłóca normalne funkcjonowanie plamki i jest częstą przyczyną utraty wzroku u osób z DR. Po ustąpieniu jeziora płynnego może pozostać osad, podobny do cofającej się rzeki po powodzi. Osad ten składa się z lipidowych produktów ubocznych i pojawia się jako woskowate, żółte złogi zwane wysiękiem twardym. W miarę postępu NPDR dochodzi do niedrożności naczyń krwionośnych. Niedrożność ta może spowodować zawał warstwy włókien nerwowych, co skutkuje powstaniem puszystych, białych plam zwanych plamami waty (CWS).
NPDR
NPDR jest dalej dzielone w oparciu o wyniki badań siatkówki:
Wczesne NPDR – Przynajmniej jeden mikrotętniak obecny w badaniu siatkówki.
Umiarkowane NPDR – Charakteryzuje się występowaniem licznych mikrotętniaków, krwotoków punktowych, zacieków żylnych i/lub plamek z waty.
Ciężkie NPDR – W najcięższym stadium NPDR występują plamki z waty, zacieki żylne i poważne wewnątrzsiatkówkowe nieprawidłowości mikronaczyniowe (IRMA). Diagnozuje się ją przy użyciu „reguły 4-2-1”. Diagnoza jest stawiana, jeśli u pacjenta występuje którykolwiek z następujących objawów: rozproszone krwotoki śródsiatkówkowe i mikrotętniaki w 4 kwadrantach, żylne wybrzuszenia w ≥2 kwadrantach lub IRMA w ≥1 kwadrancie. W ciągu jednego roku 52-75% pacjentów należących do tej kategorii przejdzie do PDR (Aiello 2003).
PDR – Jak wspomniano wcześniej, siatkówka ma wysokie zapotrzebowanie metaboliczne, więc przy ciągłym niedokrwieniu komórki siatkówki reagują uwalnianiem sygnałów angiogennych, takich jak czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF). Czynniki angiogenne, takie jak VEGF, stymulują wzrost nowych naczyń krwionośnych siatkówki, które omijają uszkodzone naczynia. Określa się to mianem neowaskularyzacji. W PDR, proliferacja włóknisto-naczyniowa wykracza poza ILM. Może się to wydawać dobrym pomysłem, ale nowe naczynia są nieszczelne, kruche i często źle ukierunkowane. Mogą nawet odrastać od siatkówki i wnikać do ciała szklistego. Gdy z wiekiem szklistka się kurczy, pociąga za te delikatne naczynia i może spowodować ich rozerwanie, co prowadzi do wylewu krwi do ciała szklistego i nagłej utraty wzroku. Naczynia te mogą również ulegać bliznowaceniu, tworząc silne kotwice pomiędzy siatkówką a szklistką, powodując trakcję na siatkówce. Jeśli powstanie wystarczająca siła, może dojść do trakcyjnego odwarstwienia siatkówki. Jest to kolejny mechanizm, za pomocą którego DR może spowodować nagłą utratę wzroku. Jeśli siatkówka nie zostanie szybko ponownie połączona, zwłaszcza jeśli dotyczy to plamki żółtej, widzenie może być trwale zaburzone.
Pomimo, że skutki neowaskularyzacji w DR mogą być katastrofalne, najczęstszą przyczyną utraty wzroku u diabetyków jest obrzęk plamki. Obrzęk plamki może wystąpić w NPDR, ale jest bardziej powszechny w cięższych przypadkach DR z powodu nieszczelności nowych naczyń krwionośnych (Wani 2003).
PDR
Cukrzycy mogą mieć również problemy zlokalizowane bardziej w przedniej części oka. Cząsteczki angiogenne, które są produkowane przez siatkówkę, mogą unosić się w kierunku przednim, powodując neowaskularyzację tęczówki. Naczynia te mogą wrastać do kąta komory przedniej, gdzie znajduje się siateczka beleczkowania, czyli dren oka. Może to utrudniać odpływ cieczy wodnistej, podnosząc ciśnienie wewnątrzgałkowe i powodując ostrą jaskrę.
