Daniel A. Nord, Gregory A. Raczniak, James M. Chimiak
Publikowane szacunki podają, że w Stanach Zjednoczonych w nurkowaniu rekreacyjnym uczestniczy od 0,5 mln do 4 mln osób; wiele z nich podróżuje do tropikalnych rejonów świata, aby nurkować. Nurkowie stoją w obliczu różnych wyzwań medycznych, ale ponieważ urazy podczas nurkowania są ogólnie rzadkie, niewielu klinicystów jest przeszkolonych w zapobieganiu, diagnozowaniu i leczeniu. Na nurku rekreacyjnym spoczywa więc obowiązek oceny potencjalnego ryzyka przed nurkowaniem, rozpoznania oznak urazu i szukania wykwalifikowanej pomocy medycznej, gdy jest ona potrzebna.
PREPARING DO PODRÓŻY NURKOWEJ
Planując podróże związane z nurkowaniem należy wziąć pod uwagę przewlekłe schorzenia, wszelkie zmiany w stanie zdrowia (w tym ciążę, urazy i operacje) oraz przyjmowane leki. Choroby układu oddechowego, takie jak astma, przewlekła obturacyjna choroba płuc lub samoistna odma opłucnowa w wywiadzie, mogą stanowić wyzwanie dla możliwości oddechowych nurków. Zaburzenia psychiczne (takie jak lęki, klaustrofobia, nadużywanie substancji) oraz zaburzenia wpływające na funkcjonowanie ośrodkowego układu nerwowego i świadomość (takie jak napady drgawkowe) budzą szczególne obawy co do sprawności nurkowej. Mimo, że leki powinny być sprawdzone pod kątem ich kompatybilności z nurkowaniem, to zazwyczaj to choroba, na którą przyjmowane są leki jest powodem do niepokoju.
Osoby ze znanymi czynnikami ryzyka choroby wieńcowej, w tym, ale nie tylko, nieprawidłowy profil lipidowy, podwyższone ciśnienie krwi, cukrzyca i historia palenia tytoniu, które chcą rozpocząć program nurkowy lub kontynuować nurkowanie, powinny przejść badanie fizykalne w celu oceny ich sprawności sercowo-naczyniowej. Badanie to może obejmować elektrokardiogram lub test wysiłkowy na bieżni ruchomej. Nurkowanie jest potencjalnie uciążliwą aktywnością, która może znacznie obciążyć układ krążenia. Poważne urazy i zgony są związane ze słabą kondycją fizyczną; regularne ćwiczenia aerobowe powinny być częścią rutyny nurka jeszcze przed przyjazdem na badania fizykalne.
Pracownicy służby zdrowia wykonujący badania medycyny podróży dla nurków powinni również przypominać swoim pacjentom o działaniach, które mogą podjąć zawczasu w celu zmniejszenia lub wyeliminowania ryzyka. Identyfikacja i ocena potencjalnych zagrożeń (takich jak pogoda, warunki wodne, planowana głębokość, czas przebywania na dnie i środowisko) lepiej umożliwia nurkom podjęcie decyzji o akceptowalnym ryzyku. Przygotowanie do bezpiecznego nurkowania obejmuje również posiadanie aktualnego planu działania w sytuacjach awaryjnych, podręcznego sprzętu pierwszej pomocy (z wystarczającą ilością tlenu) i niezawodnych urządzeń komunikacyjnych. Używanie właściwego i dobrze utrzymanego sprzętu ochronnego, nurkowanie pod nadzorem i zapewnienie dostępności opieki medycznej w razie nagłego wypadku to kolejne elementy kontroli, które można wdrożyć. Wreszcie, nurek nigdy nie powinien czuć się zmuszony do nurkowania.
DYSLEKSJE NURKOWE
Uraz barbotażowy
Uraz barotażowy jest urazem tkanek miękkich wynikającym z różnicy ciśnień pomiędzy przestrzenią powietrzną w ciele a ciśnieniem otoczenia. Wynikające z tego rozszerzenie lub skurczenie się tej przestrzeni może spowodować uraz.
UCHO I SINUS
Najczęstszym urazem u nurków jest uraz barotraumatyczny ucha (Ramka 3-03). Podczas schodzenia, brak wyrównania zmian ciśnienia w przestrzeni ucha środkowego powoduje powstanie gradientu ciśnienia na błonie bębenkowej. Ponieważ tkanki ucha środkowego pęcznieją w wyniku obrzęku – co jest konsekwencją zwiększonego ciśnienia – różnica ciśnień na błonie bębenkowej wpycha ją do przestrzeni ucha środkowego, powodując krwawienie i ewentualne pęknięcie.
Siłowe wyrównywanie ciśnienia w tych warunkach może zwiększyć różnicę ciśnień między uchem wewnętrznym a środkowym, powodując pęknięcie okienka okrągłego z wyciekiem perylimfy i uszkodzeniem ucha wewnętrznego. Aby uniknąć tych patologicznych procesów, nurkowie muszą nauczyć się prawidłowych technik wyrównywania ciśnienia. Lekarz może trenować ten wysiłek obserwując ruch błony bębenkowej przy użyciu prostej otoskopii.
Zatoki płucne, z powodu ich stosunkowo wąskich kanałów łączących, są szczególnie podatne na barotraumę, zazwyczaj podczas opadania. Przy małych zmianach ciśnienia (głębokości) objawy są zwykle łagodne i podostre, ale mogą się nasilać przy dalszym nurkowaniu. Większe zmiany ciśnienia mogą być bardziej szkodliwe, szczególnie przy siłowych próbach wyrównania ciśnienia (np. manewr Valsalvy).
Dodatkowe czynniki ryzyka wystąpienia barotraumy ucha i zatok obejmują:
- Używanie stałych zatyczek do uszu
- Leki (takie jak nadużywanie lub długotrwałe stosowanie środków obkurczających naczynia krwionośne, co prowadzi do ponownego przekrwienia)
- Chirurgia ucha lub zatok
- Zniekształcenie nosa lub polipy
- Przewlekłe choroby nosa i zatok, które zakłócają wyrównanie ciśnienia. które przeszkadzają w wyrównaniu ciśnienia podczas dużych zmian ciśnienia barometrycznego spotykanych podczas nurkowania
Nurkowie, którzy podejrzewają, że mogą mieć barotraumę ucha lub zatok powinni przerwać nurkowanie i poszukać pomocy medycznej.
PULMONARIA
Nurek zmniejsza ryzyko problemów z nadciśnieniem w płucach poprzez normalne oddychanie i powolne wznoszenie się podczas oddychania sprężonym gazem. Nadmierne rozprężenie płuc może być wynikiem, gdy nurek wznosi się ku powierzchni bez prawidłowego wydechu, co może się zdarzyć na przykład, gdy początkujący nurek wpadnie w panikę. Podczas wynurzania, sprężony gaz uwięziony w płucach zwiększa swoją objętość do momentu, gdy ekspansja przekroczy granicę elastyczności tkanki płucnej, powodując uszkodzenie i umożliwiając wydostanie się pęcherzyków gazu do 3 możliwych miejsc:
- Przestrzeń opłucnej. Gaz przedostający się do przestrzeni opłucnej może spowodować zapadnięcie się płuca lub odmę opłucnową.
- Śródpiersie. Gaz przedostający się do przestrzeni wokół serca, tchawicy i przełyku powoduje rozedmę śródpiersia i często przedostaje się pod skórę (rozedma podskórna) lub do tkanek wokół krtani, czasami powodując zmianę charakterystyki głosu.
- Naczynia płucne. Gaz rozrywający ściany pęcherzyków płucnych może przedostać się do naczyń włosowatych płuc i przez żyły płucne przedostać się do lewej części serca, powodując tętniczą zatorowość gazową (AGE).
Podczas gdy odma śródpiersia lub podskórna może ustąpić samoistnie, odma opłucnowa wymaga na ogół specyficznego leczenia w celu usunięcia powietrza i ponownego napełnienia płuca. AGE jest medycznym stanem nagłym, wymagającym pilnej interwencji z zastosowaniem tlenoterapii hiperbarycznej (leczenie rekompresyjne).
Urazy płuc spowodowane nadmiernym napełnieniem płuc podczas nurkowania mogą być od łagodnych do dramatycznych i zagrażających życiu. Chociaż barotrauma płucna jest rzadka u nurków, szybka ocena medyczna jest konieczna, a klinicyści muszą wykluczyć ten stan u pacjentów z objawami oddechowymi lub neurologicznymi po nurkowaniu.
Choroba dekompresyjna
Choroba dekompresyjna (DCI) opisuje urazy dysbaryczne (takie jak AGE) i chorobę dekompresyjną (DCS). Ponieważ naukowcy uważają, że te dwie choroby wynikają z odrębnych przyczyn, są one tutaj opisane oddzielnie. Jednak z klinicznego i praktycznego punktu widzenia, rozróżnienie ich w terenie może być niemożliwe i niepotrzebne, ponieważ początkowe leczenie jest takie samo dla obu (Ramka 3-04). DCI może wystąpić nawet u nurków, którzy dokładnie stosowali się do standardowych tabel dekompresyjnych i zasad „bezpiecznego” nurkowania. Poważne trwałe obrażenia lub śmierć mogą być następstwem AGE lub DCS.
EMBOLIZM GAZU TĘTNICZEGO
Gaz dostający się do krwi tętniczej przez pęknięte naczynia płucne może rozprowadzać pęcherzyki do tkanek organizmu, w tym serca i mózgu, gdzie mogą one zaburzać krążenie lub uszkadzać ściany naczyń. Prezentacja AGE waha się od minimalnych wyników neurologicznych do dramatycznych objawów wymagających pilnego i agresywnego leczenia.
Ogólnie, klinicysta powinien podejrzewać AGE u każdego nurka, który wynurza się nieprzytomny lub traci przytomność w ciągu 10 minut po wynurzeniu. Należy rozpocząć podstawowe zabiegi podtrzymujące życie, w tym podawanie najwyższej frakcji tlenu. Ponieważ nawroty mogą i zdarzają się, ewakuuj się szybko do ośrodka leczenia tlenem hiperbarycznym, nawet jeśli wydaje się, że nurek w pełni wyzdrowiał.
CHOROBA DEKOMPRESYJNA
Oddychanie powietrzem pod ciśnieniem powoduje, że nadmiar gazu obojętnego (zwykle azotu) rozpuszcza się i nasyca tkanki ciała. Ilość rozpuszczonego gazu jest proporcjonalna do całkowitej głębokości i czasu przebywania nurka pod powierzchnią – i wzrasta wraz z tą głębokością. W miarę wynurzania się nurka, nadmiar rozpuszczonego gazu musi być usuwany poprzez oddychanie. W zależności od ilości rozpuszczonego gazu i szybkości wynurzania, niektóre z nich mogą przesiąkać do tkanek, gdzie oddzielają się od roztworu tworząc pęcherzyki, zakłócając przepływ krwi i natlenienie tkanek.
Inne warunki związane z nurkowaniem
Utonięcie: Każde obezwładnienie podczas przebywania pod wodą może spowodować utonięcie (patrz Uraz & Uraz w tym rozdziale).
Narkoza azotowa: Na coraz większych głębokościach ciśnienie parcjalne azotu wzrasta, powodując narkozę u wszystkich nurków. Upośledzenie to może być groźne dla życia. Narkoza ta szybko ustępuje przy wynurzaniu i nie jest widoczna na powierzchni po nurkowaniu, co pomaga odróżnić ten stan od AGE.
Toksyczność tlenowa: Przy wzrastającym ciśnieniu parcjalnym tlenu, poziom we krwi staje się wystarczająco wysoki, aby spowodować drgawki. Nie obserwuje się tego podczas nurkowania na powietrzu w limitach głębokości rekreacyjnych.
Immersyjny (indukowany) obrzęk płuc (IPE): Efekty hemodynamiczne zanurzenia w wodzie powodują przesunięcie płynu z krążenia obwodowego do centralnego, co może skutkować wyższym ciśnieniem w kapilarach płucnych, wymuszając napływ nadmiaru płynu do płuc. Objawy i oznaki IPE rozpoczynają się zwykle podczas schodzenia lub na głębokości i obejmują ból w klatce piersiowej, duszność, świszczący oddech i produktywny kaszel z pienistą plwociną. Chociaż nie jest to do końca dobrze poznane, uważa się, że wiek, odwodnienie, nadmierny wysiłek, ujemne ciśnienie wdechowe i przerost lewej komory serca zwiększają ryzyko IPE u zdrowych nurków. Każdy, u kogo wystąpi ostry obrzęk płuc podczas nurkowania, wymaga badań wykluczających niedokrwienie mięśnia sercowego, oceny funkcji lewej komory, przerostu i integralności zastawek.
Niebezpieczne życie morskie: Oceany i drogi wodne są wypełnione zwierzętami morskimi, z których większość jest ogólnie nieszkodliwa, chyba że jest zagrożona. Większość urazów jest wynikiem przypadkowych spotkań lub manewrów obronnych. Powstałe rany mają wiele wspólnych cech: skażenie bakteryjne, ciała obce, a czasami jad. Zobacz Ukąszenia zwierząt & Użądlenia (Ekspozycje odzwierzęce) w tym rozdziale, aby uzyskać zalecenia dotyczące zapobiegania i postępowania z obrażeniami.
.