US Pharm. 2014;39(9):16-23.
Farmaceuci konsultują się z pacjentami w sprawie wielu problemów medycznych, z których część jest możliwa do samodzielnego leczenia, a część wymaga skierowania do lekarza prowadzącego. Kiedy pacjentka jest w ciąży, leczenie jest o wiele bardziej skomplikowane, ponieważ bardzo ważne jest, aby uniknąć uszkodzenia płodu.
Common Nasal Problems During Pregnancy
Kobiety w ciąży są narażone na te same rodzaje problemów z nosem, co ogół populacji. Należą do nich alergiczny nieżyt nosa i zwykłe przeziębienie. Oba te schorzenia zostały omówione w literaturze farmaceutycznej, ale problem tego, co przezorny farmaceuta powinien zalecić pacjentce w ciąży, jest ciągle aktualny.
Ciężarne zapalenie błony śluzowej nosa
Lekarze od dawna konsultowali się z kobietami w ciąży, które miały uporczywe problemy z nosem, które nie wydawały się być spowodowane zwykłymi przyczynami. W końcu lekarze zaczęli zastanawiać się, czy niedrożność nosa może być spowodowana samą ciążą. Teoria ta była kontrowersyjna, a według jednego z ekspertów, ciążowy nieżyt nosa był „obserwowany jako zjawisko od wieków, ale do niedawna nie był uznawany za zdefiniowany stan, który warto traktować poważnie. „1-3 Naukowcy zdefiniowali obecnie ciążowy nieżyt nosa jako odrębną jednostkę i opracowali następujące kryteria diagnostyczne: „Niedrożność nosa występująca w ciągu ostatnich sześciu lub więcej tygodni ciąży, bez innych objawów infekcji dróg oddechowych i bez znanej przyczyny alergicznej, ustępująca całkowicie w ciągu dwóch tygodni po porodzie. „1
Ciężarny nieżyt nosa (znany również jako naczynioruchowy nieżyt nosa w ciąży) dotyka aż 20% kobiet w ciąży.4 Pacjentki zgłaszają przekrwienie nosa jako cechę charakterystyczną, ale mogą również odczuwać przezroczystą wydzielinę o konsystencji od wodnistej do gęstej.
Przyczyną ciążowego nieżytu nosa są przypuszczalnie zmiany hormonalne w ciąży. Estrogen byłby logiczną przyczyną, ponieważ jego poziom wzrasta w czasie ciąży z powodu wydzieliny z powiększonego ciałka żółtego i łożyska.2 Jednakże w jednym z badań tylko 35% badanych doświadczyło pogorszenia zatorów w czasie ciąży, a 39% z nich oddychało łatwiej w czasie jej trwania.1 Zbadano rolę progesteronu, prolaktyny, stresu i zwiększonej objętości krwi, ale prawdziwa przyczyna ciążowego nieżytu nosa pozostaje nieuchwytna.1,5
Do czynników ryzyka ciążowego nieżytu nosa należy historia palenia tytoniu. Wiek matki, parytet i płeć płodu nie są czynnikami predykcyjnymi.5
Bezpieczne interwencje w przypadku nieżytu nosa w ciąży
Produkty i urządzenia dostępne bez recepty, stosowane w czasie ciąży, można podzielić na dwie grupy. Pierwsza grupa nie niesie ze sobą żadnych środków ostrożności dla pacjentek w ciąży. Te zostaną rozpatrzone w pierwszej kolejności.
Istnieją pewne sposoby postępowania w przypadku nieżytu nosa w czasie ciąży, które może zasugerować farmaceuta.1,3 Farmaceuci mogą zapewnić pacjentki, że dolegliwości są przejściowe i ustąpią po porodzie. Mogą również wspomnieć o kilku działaniach, które pomogą w leczeniu nieżytu nosa i niedrożności nosa niezależnie od przyczyny, takich jak kontrolowanie środowiska i unikanie alergenów.
Leżenie w pozycji leżącej na wznak jest powszechnie znane jako czynnik zwiększający opór nosa dla przepływającego powietrza. Dlatego ciężarnej pacjentce można zalecić uniesienie wezgłowia łóżka o co najmniej 30 stopni, a być może nawet o 45 stopni, aby uzyskać większą drożność nozdrzy. Można jej również zalecić wykonywanie lekkich lub umiarkowanych ćwiczeń fizycznych, które również otwierają przewody nosowe.
Płukanie nosa solą fizjologiczną może przynieść pewną ulgę w przypadku alergicznego lub ciążowego nieżytu nosa, a jeden z ekspertów zaleca albo delikatne wąchanie soli fizjologicznej domowej roboty z zagłębienia dłoni, albo stosowanie produktów takich jak dzbanki neti do podawania soli fizjologicznej.1 Niestety, żadna z tych metod nie wykorzystuje sterylnej soli fizjologicznej, która byłaby bardziej pożądana.6
Bezpieczniejszą metodą jest użycie izotonicznego produktu solnego dostępnego bez recepty, takiego jak Simply Saline Nasal Relief Spray. Jest on sterylny po rozpyleniu z pojemnika. Po jego użyciu, pacjent może próbować usunąć zanieczyszczenia z nosa za pomocą małych żarówek zwanych aspiratorami do nosa. Chociaż często uważa się je za urządzenia ograniczone do stosowania w niedrożności nosa u noworodków i dzieci, mogą one być również pomocne u pacjentek w ciąży.
Zewnętrzne rozszerzadła do nosa są potencjalną opcją leczenia.7 Paski Breathe Right Nasal Strips przylegają do nozdrzy zewnętrznych, lekko otwierając przewody nosowe, aby ułatwić przepływ powietrza. Są one bezpieczne w czasie ciąży i mogą być zalecane jako potencjalna pomoc w przypadku nieżytu nosa w czasie ciąży i niedrożności nosa z innych przyczyn.
Produkty z zachowaniem ostrożności w ciąży
Druga grupa potencjalnych interwencji w przypadku problemów z nosem w ciąży obejmuje produkty OTC na niedrożność nosa spowodowaną zwykłym przeziębieniem lub alergicznym i/lub ciążowym nieżytem nosa (np, miejscowe i doustne środki udrożniające nos) oraz na katar spowodowany alergicznym i/lub ciążowym zapaleniem błony śluzowej nosa (np. doustne leki przeciwhistaminowe, donosowe stabilizatory komórek tucznych lub kortykosteroidy). Jednak każdy z tych produktów opatrzony jest wymaganym przez FDA ostrzeżeniem kierującym pacjentów w ciąży lub karmiących piersią, aby przed użyciem porozmawiali z „pracownikiem służby zdrowia”. Jako bardzo widoczni i dostępni pracownicy służby zdrowia, farmaceuci mogliby zatem udzielić kobietom w ciąży ustnej zgody na stosowanie produktu.
Najrozsądniejszą radą dla farmaceutów jest skierowanie tych pacjentek do ich położników. Jest to rozsądne z kilku powodów. Po pierwsze, farmaceuci nie mają pełnej dokumentacji medycznej ciężarnej pacjentki, a lista innych leków, które przyjmuje, może być niekompletna. Po drugie, farmaceuta nie jest wtajemniczony w komplikacje medyczne, które mogą wystąpić u pacjentki w związku z ciążą (np. stan przedrzucawkowy, hiperemesis gravidarum, zagrażający poród przedwczesny z powodu polihydramnios). Po trzecie, farmaceuta niekoniecznie jest świadomy współistniejących schorzeń pacjentki, które komplikują terapię, takich jak cukrzyca, jaskra, problemy kardiologiczne, nadciśnienie, zaburzenia czynności nerek lub wątroby.
Na koniec, farmaceuci nie powinni próbować diagnozować potencjalnych problemów związanych z ciążą poprzez badanie fizykalne pacjentek z kilku powodów: 1) farmaceuci nie powinni prosić pacjentki o rozebranie się do badania; 2) apteki rzadko posiadają nawet najbardziej podstawowe narzędzia diagnostyczne (np. otoskopy); oraz 3) zgodnie z państwowymi ustawami o praktyce farmaceutycznej, farmaceuci nie mogą diagnozować pacjentów, a zatem nie są prawnie chronieni, jeśli „postawią błędną diagnozę” w wyniku takich działań.
Bardzo trudno byłoby farmaceucie zebrać dane potrzebne do sformułowania kompetentnego zalecenia podczas sesji poradnictwa w zatłoczonej aptece. Wywiad z pacjentem często nie jest wiarygodny ze względu na zaniki pamięci i brak wiedzy medycznej na temat własnego stanu zdrowia i aktualnej listy leków. Byłoby praktycznie niemożliwe opracowanie pełnego obrazu unikalnej sytuacji pacjentki, który byłby równoważny z wyczerpującymi informacjami znajdującymi się już w jej aktach w gabinecie położniczym. Z tych i innych powodów (np. odpowiedzialność prawna w przypadku wady wrodzonej), położnik najlepiej nadaje się do wyboru produktów z zabezpieczeniem przed ciążą.
Wybór terapii dla problemów z jamą nosową w czasie ciąży
Lekarze doradzają swoim kolegom w sprawie odpowiedniej terapii problemów z jamą nosową w czasie ciąży w takich czasopismach jak American Journal of Rhinology. W jednym z takich artykułów autor podzielił interwencje medyczne w alergicznym nieżycie nosa w czasie ciąży na dwa poziomy.7 Te z pierwszego poziomu obejmowały donosowy kromolyn, donosowe kortykosteroidy i leki przeciwhistaminowe pierwszej generacji. Do leków przesuniętych do drugiej kategorii należały leki przeciwdepresyjne i leki przeciwhistaminowe drugiej generacji. Należy zauważyć, że żaden z produktów dostępnych bez recepty nie ma wskazań do stosowania w przypadku nieżytu nosa w ciąży.
Stabilizator komórek tucznych: Podawany donosowo kromolyn (np. NasalCrom) ma kategorię B FDA ciąża (tj. brak dowodów ryzyka u ludzi) dla pacjentek w ciąży.4 Może być zalecany przez lekarza jako środek pierwszego rzutu w łagodzeniu kataru, kichania i świądu nosa w alergicznym zapaleniu błony śluzowej nosa.7
Kortykosteroidy donosowe: Jedynym dostępnym bez recepty kortykosteroidem donosowym jest acetonid triamcynolonu (np. Nasacort Allergy 24HR). Jako produkt kategorii C w ciąży nie można wykluczyć ryzyka, a pacjentki w ciąży nigdy nie zostały włączone do żadnego z badań nad jego skutecznością i bezpieczeństwem.1 Chociaż potencjalne korzyści mogą usprawiedliwiać potencjalne ryzyko dla płodu, decyzję w tej sprawie najlepiej pozostawić lekarzowi położnikowi. Składnik ten łagodzi przekrwienie błony śluzowej nosa, katar, świąd nosa i kichanie związane z katarem siennym lub innymi alergiami górnych dróg oddechowych.
Pierwszej generacji leki przeciwhistaminowe: Najczęstszymi lekami przeciwhistaminowymi pierwszej generacji dostępnymi bez recepty są difenhydramina, chlorfeniramina i klemastyna (każda z nich należy do kategorii B). Względny brak ryzyka wystąpienia wad wrodzonych uzasadnia ich włączenie do pierwszej grupy. Łagodzą one katar, świąd nosa i kichanie związane z alergicznym zapaleniem błony śluzowej nosa lub zwykłym przeziębieniem.
Topowe środki udrożniające nos: Miejscowe środki udrożniające nos zostały sklasyfikowane jako produkty drugiego rzutu w przypadku problemów z nosem w ciąży.7 Ekspert omawiający problematykę nieżytu nosa w ciąży zdecydowanie odradzał stosowanie miejscowych środków udrożniających nos, takich jak oksymetazolina (np. Afrin, kategoria C) w przypadku nieżytu nosa w ciąży, przy czym głównym powodem sprzeciwu był potencjalny rozwój nieżytu nosa (rhinitis medicamentosa), nawet jeśli pacjentka samodzielnie przyjmowała tylko jedną dawkę na noc.1,3
Ortalne środki udrożniające nos: Do doustnych leków udrożniających nos zalicza się pseudoefedrynę (np. Sudafed) i fenylefrynę (np. Sudafed PE), oba z nich należą do kategorii C. Zostały one również sklasyfikowane jako leki drugiego rzutu w leczeniu nieżytu nosa w czasie ciąży.7 Jeden z autorów zwraca uwagę, że nie ma danych wskazujących na skuteczność tych produktów w leczeniu nieżytu nosa u kobiet w ciąży.1,3
Dodatkowo istnieją potencjalne działania niepożądane na płód związane z ich stosowaniem w przypadku jakichkolwiek dolegliwości w ciąży. Ryzyko związane z pseudoefedryną obejmuje rozszczepienie żołądka (wada ściany brzucha) i wady rozwojowe naczyń krwionośnych.8-10 Żaden z tych leków nie został jednoznacznie oczyszczony z tych potencjalnych zagrożeń.11 Niektóre autorytety zalecają całkowite unikanie stosowania fenylefryny w czasie ciąży oraz ostrożne stosowanie pseudoefedryny po pierwszym trymestrze.12
Leki przeciwhistaminowe drugiej generacji: Leki przeciwhistaminowe drugiej generacji, również należące do drugiej kategorii, obejmują leki z kategorią B, takie jak cetyryzyna (np. Zyrtec) i loratadyna (np. Claritin), natomiast feksofenadyna (np. Allegra Allergy) ma kategorię C. Według kilku ekspertów, „brak kontrolowanych badań u ludzi i przekraczanie bariery łożyskowej sprawia, że unikanie ich przepisywania w czasie ciąży jest konieczne.”13
INFORMACJE DLA PACJENTÓW
Wspólne przyczyny problemów z nosem
Zwykłe przeziębienie jest przyczyną numer jeden zarówno niedrożności nosa, jak i kataru, wraz z bólem gardła i kaszlem. Alergiczny nieżyt nosa („katar sienny”) to kolejna główna przyczyna kataru i niedrożności nosa, którym zwykle towarzyszy swędzenie nosa, kichanie i łzawienie oczu. Mniej znanym problemem jest katar ciążowy, podobny stan, który nie jest spowodowany przeziębieniem lub alergią, ale jest spowodowany samą ciążą.
Gdzie się zwrócić
Kuszące jest rozmawianie z przyjaciółmi lub rodziną o leczeniu problemów z nosem w ciąży. Ta opcja nie jest najlepsza, ponieważ takie osoby zazwyczaj nie mają wykształcenia medycznego. Możesz również zwrócić się do swojego farmaceuty po poradę dotyczącą problemów z nosem. Farmaceuta może udzielić porady na temat niemedycznych sposobów łagodzenia kataru i niedrożności nosa, a także opisać bezpieczne metody, takie jak płukanie nosa solą fizjologiczną i rozszerzanie nosa.
Jednakże niektóre produkty dostępne bez recepty, takie jak środki udrożniające nos, leki przeciwhistaminowe i sterydowe aerozole do nosa zawierają ostrzeżenie przed stosowaniem w ciąży, zanim porozmawiasz z pracownikiem służby zdrowia. Prawdą jest, że Twój farmaceuta jest ekspertem w dziedzinie produktów dostępnych bez recepty i ich bezpiecznego stosowania, ale może to nie być najlepsze podejście, gdy produkty posiadają ostrzeżenie o ciąży, ponieważ zdolność farmaceuty do podjęcia w pełni świadomej decyzji jest utrudniona przez brak informacji o Twojej wyjątkowej sytuacji.
Twój położnik jest najlepszym źródłem porad na temat stosowania produktów OTC na problemy z nosem w czasie ciąży. Gabinet lekarski przechowuje twoją dokumentację medyczną w jednym, łatwo dostępnym pliku, który będzie zawierał wyniki ostatniego badania i wszelkie zlecone badania laboratoryjne. Twój położnik będzie również świadomy wszelkich specjalnych warunków komplikujących ciążę, takich jak problemy z nerkami lub wątrobą, choroby serca, nadciśnienie, cukrzyca i zagrażający przedwczesny poród. Każdy z nich (i wiele innych potencjalnych problemów) może być decydujący w podjęciu bezpiecznej decyzji o tym, czy użyć produktu bez recepty, a jeśli tak, to którego. Twój położnik może nawet zechcieć umówić się na wizytę, aby ustalić, czy potrzebujesz produktu na receptę czy bez recepty.
Produkty wydawane bez recepty mogą wchodzić w interakcje z lekami, które obecnie przyjmujesz. Twój farmaceuta może pomóc określić, czy takie produkty są bezpieczne czy nie w takich przypadkach, ale musisz być w stanie przypomnieć sobie wszystkie leki, które przyjmujesz, aby farmaceuta mógł podjąć w pełni świadomą decyzję.
Produkty, których należy unikać w czasie ciąży
Pewnie przyjmuj witaminy prenatalne i minerały zgodnie z zaleceniami swojego położnika. Jednak rozsądnie jest unikać w czasie ciąży wszystkiego, co nie jest bezpieczne i skuteczne w przypadku Twoich problemów medycznych. Dotyczy to wszystkich suplementów ziołowych, homeopatyków i innych suplementów diety. Żaden z tych produktów nigdy nie został uznany za bezpieczny lub skuteczny, zwłaszcza w czasie ciąży. Każdy z nich może mieć szkodliwy wpływ na rozwijający się płód. Ponadto, należy rozważyć natychmiastowe zaprzestanie używania substancji uzależniających, takich jak alkohol i tytoń we wszystkich formach oraz wszystkie leki, których się nadużywa.
Pamiętaj, jeśli masz pytania, skonsultuj się z farmaceutą.
1. Ellegard EK. Clinical and pathogenetic characteristics of pregnancy rhinitis. Clin Rev Allergy Immunol. 2004;26(3):149-159.
2. Mabry R. Rhinitis of pregnancy. South Med J. 1986;79(8):965-971.
3. Ellegard EK. Special considerations in the treatment of pregnancy rhinitis. Womens Health. 2005;1(1):105-114.
4. Shah R, McGrath KG. Niealergiczny nieżyt nosa. Allergy Asthma Proc. 2012;33(3):S19-S21.
5. Rambur B. Nieżyt nosa w ciąży i rhinitis medicamentosa. J Am Acad Nurse Pract. 2002;14(12):527-530.6. Garavello W, Somigliana E, Acaia B, et al. Nasal lavage in pregnant women with seasonal allergic rhinitis: a randomized study. Int Arch Allergy Immunol. 2010;151(2):137-141.
7. Keles N. Treatment of allergic rhinitis during pregnancy. Am J Rhinology. 2004;18(1):23-28.
8. Gilbert C, Mazzotta P, Loebstein R, Koren G. Bezpieczeństwo płodowe leków stosowanych w leczeniu alergicznego nieżytu nosa. Drug Safety. 2005;28(8):707-719.
9. Mazzotta P, Loebstein R, Koren G. Leczenie alergicznego nieżytu nosa w ciąży. Drug Safety. 1999;20(4): 361-375.
10. Werler MM. Teratogen update: pseudoephedrine. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2006;76(6): 445-452.
11. Vlastarakos PV, Manolopoulos L, Ferekidis E, et al. Treating common problems of the nose and throat in pregnancy: what is safe? Eur Arch Otorhinolaryngol. 2008;265(5):499-508.12. deShazo RD, Kemp SF. Patient information: allergic rhinitis (seasonal allergies). UpToDate. www.uptodate.com/contents/allergic-rhinitis-seasonal-allergies-beyond-the-basics. Dostęp 17 lipca 2014.
13. Piette V, Daures JP, Demoly P. Leczenie alergicznego nieżytu nosa w ciąży. Curr Allergy Asthma Rep. 2006;6(3):232-238.
.