Guinguette Marais Poitevin

Projekt badania i miejsce

Jest to podwójnie ślepa próba RCT (klinicyści i pacjenci). Biorąc pod uwagę, że naszym głównym wynikiem jest skuteczność leczenia, nasze badanie jest podwójnie ślepe, aby zminimalizować stronniczość, która mogłaby powstać w wyniku różnych schematów dawkowania obu leków (7 dni vs pojedyncza dawka). Na przykład: i) możliwe jest, że przyjmowanie 7-dniowego kursu codziennej doksycykliny zamiast pojedynczej dawki azytromycyny może zniechęcać ludzi do wznowienia aktywności seksualnej podczas leczenia, zmniejszając tym samym ryzyko nowego zakażenia, oraz ii) uczestnicy mogliby w mniejszym stopniu przestrzegać 7-dniowego schematu, co mogłoby wpłynąć na skuteczność. Badanie będzie prowadzone w klinikach zdrowia seksualnego w Wiktorii i Nowej Południowej Walii w Australii i zgodnie z Deklaracją Helsińską. Badanie zostało zatwierdzone przez Komitet Etyczny Szpitala Alfreda (373/15).

(UWAGA: w dalszej części dokumentu „azytromycyna” odnosi się do azytromycyny w dawce pojedynczej 1 g, a „doksycyklina” odnosi się do doksycykliny (100 mg, dwa razy dziennie przez 7 dni).

Czas trwania badania

Badanie będzie trwało cztery tygodnie dla każdego uczestnika.

Kwalifikacja uczestników

Kryteria włączenia

Mężczyźni będą kwalifikować się do włączenia do badania, jeśli zgłaszają kontakty seksualne między mężczyznami w ciągu ostatnich 12 miesięcy, są w wieku ≥16 lat i mają pozytywny wynik testu na chlamydię odbytnicy przy użyciu testu amplifikacji kwasu nukleinowego (NAAT). Muszą posiadać odpowiednią znajomość języka angielskiego i zdolność rozumienia tekstu w celu wyrażenia świadomej zgody.

MMSM zakażeni HIV będą mogli wziąć udział w badaniu, ponieważ nie ma dowodów na to, że skuteczność leczenia różni się w zależności od statusu HIV. Ostatnie badanie RCT porównujące azytromycynę z doksycykliną w leczeniu chlamydiowego zapalenia cewki moczowej nie wykazało różnicy w skuteczności pomiędzy mężczyznami zakażonymi HIV i nie zakażonymi. Międzynarodowe wytyczne dotyczące leczenia STI nie różnicują statusu HIV w leczeniu chlamydii.

Kryteria wykluczenia

Mężczyźni zostaną wykluczeni, jeśli: i) zgłoszą stosowanie antybiotyków w innych celach w ciągu ostatnich 2 tygodni; ii) mają znane przeciwwskazania do stosowania azytromycyny lub doksycykliny, w tym alergię; iii) mają objawowe zapalenie odbytu. Ponieważ MSM będą rekrutowani w placówkach klinicznych, nie będzie możliwe genotypowanie ich zakażeń w celu wykrycia LGV podczas rekrutacji. Genotypowanie LGV będzie miało miejsce po zakończeniu badania. Mężczyźni, którzy zostali poddani randomizacji, a następnie okazało się, że mają bezobjawowe LGV w oparciu o genotypowanie na zakończenie badania, szacowane na <6% populacji badania, zostaną wyłączeni z naszej analizy, ponieważ LGV wymaga bardziej długotrwałego leczenia doksycykliną w celu wyleczenia. Wielkość próby będzie to uwzględniać – patrz Wielkość próby.

Rekrutacja

Mężczyźni, u których w uczestniczących w badaniu klinikach zdiagnozowano bezobjawową chlamydię odbytniczą, zostaną poproszeni przez pielęgniarkę i zaproszeni do wzięcia udziału w badaniu (Ryc. 1). Pielęgniarka wyjaśni zasady badania, oceni kwalifikowalność i uzyska zgodę. Zakwalifikowani mężczyźni zostaną włączeni do badania i losowo przydzieleni do podawania azytromycyny lub doksycykliny. Uczestnicy dostarczą trzy samodzielnie pobrane próbki wymazu z odbytnicy i wypełnią krótki kwestionariusz. Wykazano, że wymazy pobrane samodzielnie mają podobną wydajność testu w porównaniu z wymazami pobranymi przez lekarza do badania na obecność chlamydii. Po losowym przydzieleniu do grupy leczenia, pielęgniarka będzie bezpośrednio obserwować uczestników przyjmujących pierwszą dawkę leczenia (z jedzeniem).

Interwencja

Uczestnicy zostaną losowo przydzieleni do jednej z następujących grup leczenia:

Azytromycyna: Uczestnicy otrzymają 1 g aktywnej azytromycyny (500 mg tabletki × 2), plus 13 tabletek placebo doksycykliny, o identycznym wyglądzie jak aktywna azytromycyna. Uczestnicy będą musieli przyjąć dwie tabletki azytromycyny pod obserwacją w czasie rekrutacji, a następnie otrzymają zalecenie przyjmowania jednej tabletki placebo rano i wieczorem przez następne 7 dni;

Doksycyklina: Uczestnicy otrzymają 14 aktywnych tabletek doksycykliny (100 mg), plus jedną tabletkę azytromycyny placebo, wszystkie o identycznym wyglądzie jak aktywna azytromycyna. Uczestnicy będą musieli przyjąć jedną tabletkę aktywnej doksycykliny i jedną tabletkę azytromycyny placebo pod obserwacją w czasie rekrutacji, a następnie otrzymają zalecenie przyjmowania jednej tabletki aktywnej doksycykliny rano i wieczorem przez następne 7 dni.

Uczestnikom zostanie zalecone przyjmowanie leków z jedzeniem, aby zminimalizować działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego oraz zminimalizować ekspozycję na słońce lub stosować ekrany przeciwsłoneczne, aby zmniejszyć ryzyko fotowrażliwości.

Randomizacja i generowanie sekwencji, ukrycie przydziału i zaślepienie

Sekwencja randomizacji generowana komputerowo zostanie stworzona przez niezależnego statystyka. Ślepa terapia zostanie przygotowana przez niezależną organizację i oznaczona indywidualnymi numerami zestawów zgodnie z randomizacją. Badane leki będą pakowane do indywidualnie numerowanych zestawów przechowywanych przez niezależnych farmaceutów. Wszystkie tabletki będą identyczne pod względem wyglądu i odczucia, a wszystkie leki będą pakowane w identyczny sposób w celu zachowania ślepej próby. Uczestnicy, lekarze, pielęgniarki, statystyk badania i cały pozostały personel badania będą zamaskowani co do grupy leczenia. Skuteczność zaślepienia zostanie sprawdzona po zakończeniu badania, kiedy uczestnicy zostaną poproszeni o wskazanie, które leczenie ich zdaniem otrzymali (w tym możliwość wskazania „nie wiem”).

Profile skutków ubocznych leków będą miały nieistotny wpływ na zaślepienie. Są one szeroko stosowane w leczeniu chlamydii od dziesięcioleci w dawkach, których będziemy używać. Ich profile skutków ubocznych są dobrze ugruntowane i podobne, w tym niewielkie zaburzenia żołądkowo-jelitowe (nudności, skurcze żołądka, biegunka, wymioty, refluks żołądkowy). Nadwrażliwość na światło może wystąpić dla doksycykliny, ale jest bardziej powszechne przy dłuższych lub wyższych dawkach . Wysypka jest rzadkim działaniem niepożądanym dla każdego leku, występującym w 0,1-1% przypadków. Nasze opakowania będą wyraźnie informować, że należy stosować ochronę przeciwsłoneczną i minimalizować ekspozycję na słońce, co zmniejszy ryzyko wystąpienia nadwrażliwości na światło. Zbadaliśmy dane dotyczące działań niepożądanych z prób leczenia chlamydii cewki moczowej/szyjki macicy i stwierdziliśmy, że wśród 17 prób nie było różnicy w działaniach niepożądanych (24,0% dla azytromycyny vs 23,0% dla doksycykliny, p = 0.45) .

Wyniki

Wynik główny

Skuteczność leczenia mierzona jako wyleczenie mikrobiologiczne zdefiniowane jako ujemny wynik testu NAAT na chlamydię wykonanego na samodzielnie pobranym wymazie z odbytnicy w 4. tygodniu.

Wyniki drugorzędowe

Będziemy dalej różnicować niepowodzenie leczenia i ponowną infekcję chlamydiami przy użyciu sekwencjonowania całego genomu (WGS) i testów mRNA (patrz poniżej w celu uzyskania dalszych szczegółów) dla wszystkich przypadków, w których wynik testu NAAT na chlamydie będzie pozytywny na wymazie z odbytu w 4. tygodniu. Używając algorytmu (Ryc. 2), nasze drugorzędowe wyniki zostaną sklasyfikowane jako: i) wyleczenie mikrobiologiczne oparte na ujemnym wyniku testu NAAT na chlamydię w 4. tygodniu; ii) fałszywie dodatnia diagnoza, jeśli wynik testu NAAT na chlamydię jest dodatni w 4. tygodniu, ale nie wykryto mRNA; iii) nowa infekcja, jeśli jest zakażona innym drobnoustrojem (na podstawie wyników sekwencjonowania) LUB tym samym drobnoustrojem, a uczestnik zgłosił niezabezpieczony seks analny pomiędzy testami; iv) niepowodzenie leczenia chlamydii, jeśli jest zakażona dokładnie tym samym drobnoustrojem i nie zgłosiła niezabezpieczonego seksu pomiędzy rekrutacją a 4. tygodniem obserwacji. . Przyznajemy, że ta klasyfikacja nie będzie w 100% dokładna, ale ten poziom dyskryminacji nigdy wcześniej nie był podejmowany w żadnym badaniu skuteczności leczenia chlamydii. Nasz projekt RCT powinien zapewnić, że przypadki zaklasyfikowane jako nowa infekcja lub fałszywie dodatnia diagnoza będą równomiernie rozłożone pomiędzy ramionami badania, minimalizując wszelkie różnice w pomiarach.

Dalsza obserwacja

Mężczyźni będą zobowiązani do dostarczania próbek i danych behawioralnych do zakończenia badania po 4 tygodniach (Tabela 1). Mężczyźni zostaną poproszeni o stawienie się w klinice po 4 tygodniach w celu odbycia końcowej wizyty w ramach badania. Podczas wizyty 4-tygodniowej, pielęgniarka badawcza poda końcowy kwestionariusz papierowy, a dodatkowe wymazy z odbytu zostaną pobrane do badań WGS i oznaczenia mRNA.

Zbieranie materiału

MSM zostaną poproszeni o dostarczenie samodzielnie pobranych wymazów z odbytnicy.

Przetwarzanie i pobieranie materiału

Wszystkie wymazy zostaną wysłane do Laboratorium Mikrobiologii Molekularnej, Królewskiego Szpitala Kobiecego w celu przetworzenia i przeprowadzenia badań. Wymazy pobrane do rutynowych badań NAAT i WGS będą wirowane w 400 μL buforowanego fosforanami roztworu soli fizjologicznej przez 30 s. Wymazy pobrane do badań mRNA będą wirowane w 1 ml roztworu konserwującego RNAlater (Lifetechnologies) (Ambion, Austin, TX, USA) i przechowywane w temperaturze -80 °C do czasu, gdy wymagane będą dalsze badania. Podwielokrotność 200 μl zostanie wyekstrahowana za pomocą automatycznego systemu izolacji i oczyszczania MagNA Pure 96 (Roche Diagnostics, Mannheim, Niemcy) przy użyciu zestawu do izolacji DNA i Viral NA Small Volume. Po izolacji kwasów nukleinowych wszystkie próbki będą wstępnie oceniane pod kątem adekwatności DNA i RNA za pomocą ilościowej PCR dla 260 bp fragmentu ludzkiego genu beta-globiny i 226 bp fragmentu transkryptu U1A. Testy na obecność chlamydii zostaną wykonane przy użyciu testu Cobas 4800 CT/NG (Roche Applied Science) zgodnie z instrukcjami producenta.

Określanie genotypu (szczepu)

Identyfikacja każdego szczepu chlamydii, w tym LGV, zostanie określona za pomocą testów qPCR z użyciem sond specyficznych dla danego serotypu, jak opisano wcześniej.

Sekwencjonowanie całego genomu (WGS)

Próbki od MSM, które wykazały pozytywny wynik testu NAAT na chlamydię w 4. tygodniu z tym samym genotypem, co próbka wyjściowa, zostaną poddane WGS w celu zidentyfikowania konkretnego szczepu dla każdej próbki i określenia, czy organizmy są identyczne. Zastosujemy metodę bezpośredniego wychwytywania sond DNA w celu wychwycenia DNA chlamydialnego bezpośrednio z próbki wymazu i sekwencjonowania całego genomu. Inni użyli genotypowania OmpA lub typowania sekwencji multi-locus w celu określenia genotypu, ale te techniki są znacznie mniej dyskryminujące niż WGS. Nasze badanie będzie pierwszym, które wykorzysta WGS, aby pomóc w różnicowaniu pomiędzy nowym zakażeniem a niepowodzeniem leczenia.

mRNA

Aby zapewnić, że tylko aktywnie transkrybowany kwas nukleinowy jest oceniany (jako marker aktywnego, żywego zakażenia), wyekstrahowany kwas nukleinowy zostanie poddany działaniu 10U/μl DNazy (Roche Diagnostic) przez 10 min w 37 °C, a następnie inaktywacji DNazy. Uzyskane RNA zostanie poddane jednoetapowej odwrotnej transkrypcji i qPCR przy użyciu metody Storm et al. Każdy przypadek, w którym wykryto mRNA, zostanie sklasyfikowany jako prawdziwie pozytywny. Przypadki, w których mRNA nie zostanie wykryte będą klasyfikowane jako przypadki fałszywie pozytywne. Nasze badanie będzie pierwszym, które wykorzysta oznaczenia mRNA do identyfikacji przypadków fałszywie dodatnich.

Zbieranie danych (Tabela 1)

Kwestionariusz przy rekrutacji

Uczestnicy wypełnią papierową ankietę przy rekrutacji obejmującą dane demograficzne i zdrowie seksualne, w tym objawy i dane dotyczące zachowań seksualnych. Będą to: liczba partnerów; rodzaje aktywności seksualnej (w tym seks analny z wkładką/odbiornikiem); używanie urządzeń wewnątrzodbytniczych (np. zabawek seksualnych); używanie prezerwatyw; rodzaj używanego smaru oraz szczegóły dotyczące douching przed/po stosunku i rodzaje płynów używanych do douching. Pytania o douching, lubrykanty na bazie wody i urządzenia wewnątrzodbytnicze zostały włączone, ponieważ mogą one zmniejszać stężenie antybiotyków w błonie śluzowej odbytnicy z powodu uszkodzenia nabłonka. Status HIV, stosowanie profilaktyki przedekspozycyjnej w kierunku HIV lub terapii antyretrowirusowej oraz ostatnia wiremia zostaną uzyskane z dokumentacji medycznej.

Tygodniowe zbieranie danych

Uczestnicy zostaną poproszeni o odpowiedź na cotygodniową krótką wiadomość tekstową (SMS), która zbiera (poprzez link online) informacje o tym, czy mieli: jakikolwiek receptywny seks analny w ostatnim tygodniu; seks z jakimikolwiek nowymi partnerami seksualnymi; seks bez prezerwatywy w ostatnim tygodniu; używali jakichkolwiek urządzeń douchingowych i/lub wewnątrzodbytniczych; jakiekolwiek objawy anogenitalne; jakiekolwiek testy na chlamydię w innym miejscu; brali jakiekolwiek dalsze antybiotyki.

Zgłaszanie skutków ubocznych

W ciągu pierwszego tygodnia uczestnicy będą również pytani codziennie przez SMS, czy mieli biegunkę lub wymioty, które mogłyby wpłynąć na poziom wchłaniania antybiotyków.

Podczas 4-tygodniowej obserwacji

Uczestnicy wypełnią kolejny kwestionariusz w formie papierowej, w którym zostaną zebrane informacje dotyczące objawów i zachowań seksualnych, rozpoznania jakichkolwiek STI podczas obserwacji (co zostanie zweryfikowane z ich dokumentacją medyczną) oraz leczenia, jakie ich zdaniem otrzymali. Będziemy również zbierać informacje o wszelkich ostatnich wartościach wiremii HIV i/lub liczbie CD4.

Monitorowanie przestrzegania zaleceń

Uczestnicy zostaną poproszeni o wypełnienie kwestionariusza dotyczącego przestrzegania zaleceń pod koniec 1. tygodnia. Zostaną również poproszeni o zwrot butelki z tabletkami w celu policzenia tabletek jako przybliżonej miary przestrzegania zaleceń. Poprzednie badanie porównujące samokontrolę z mierzoną adherencją przy użyciu Systemu Monitorowania Zdarzeń Medycznych, wykazało 83% zgodność między samokontrolą a mierzoną adherencją w przypadku przyjmowania 11-14 dawek wśród 206 mężczyzn i kobiet.

Zgłaszanie zdarzeń niepożądanych

Nie spodziewamy się żadnych poważnych zdarzeń niepożądanych, ponieważ leki te są szeroko stosowane od dziesięcioleci, a ich profile skutków ubocznych są dobrze ugruntowane. Niemniej jednak, będziemy rejestrować zdarzenia niepożądane, które będą kodowane przy użyciu Medycznego Słownika Działań Regulacyjnych (MedDRA). Odsetek pacjentów ze zdarzeniami niepożądanymi związanymi z leczeniem będzie zestawiony w tabelach według klasy układów narządów i ciężkości tych zdarzeń, ze szczególnym uwzględnieniem zdarzeń żołądkowo-jelitowych wraz z ciężkością tych zdarzeń.

Wielkość próby

Nasza hipoteza jest taka, że skuteczność azytromycyny będzie mniejsza niż doksycykliny. Na podstawie naszej metaanalizy zakładamy, że wyleczalność mikrobiologiczna w ramieniu doksycykliny po 4 tygodniach wyniesie 98% w porównaniu z azytromycyną 93%. Łącznie zrekrutujemy 700 mężczyzn (350 w każdej grupie), co przy założeniu bardzo ostrożnej 14% utraty follow up (w oparciu o nasze doświadczenie z podobnymi badaniami MSM) i dalszej 6% utraty z powodu diagnozy LGV na koniec badania, da nam efektywną wielkość próby 560. Taka wielkość próby pozwoli nam na wykrycie 5% różnicy pomiędzy wyleczalnością mikrobiologiczną doksycykliny i azytromycyny po 4 tygodniach przy 80% mocy i 6% różnicy przy 90% mocy. Jeśli wyleczalność mikrobiologiczna wynosi 96% wśród osób leczonych doksycykliną w 4. tygodniu, wówczas uzyskamy 80% mocy do wykrycia 6% różnicy i 90% mocy do wykrycia 7% różnicy (Tabela 2).

Analiza

Porównamy proporcje z wyleczeniem mikrobiologicznym w 4 tygodniu pomiędzy ramionami za pomocą testu Chi kwadrat i 95% przedziałów ufności dla różnicy pomiędzy proporcjami. Chociaż randomizacja powinna zapewnić równowagę charakterystyki wyjściowej, jeśli istnieją znaczące różnice w charakterystyce wyjściowej, w tym w zachowaniach seksualnych, przeprowadzona zostanie wieloczynnikowa analiza regresji logistycznej w celu dostosowania do tych czynników.

Analiza pierwszorzędowa

Naszą analizą pierwszorzędową będzie zmodyfikowana analiza zamiaru leczenia (m-ITT) obejmująca tylko tych, którzy rozpoczęli randomizowaną terapię podczas rekrutacji (co najmniej jedna dawka) i tych, którzy dostarczyli próbkę odbytniczą do badania na obecność chlamydii w 4. tygodniu.

Analiza drugorzędowa

Podejmiemy dwie analizy per protocol, w których uczestnicy, którzy przyjęli mniej niż 10 dawek przydzielonego leczenia lub wymiotowali w ciągu 1 h od podania jakiejkolwiek dawki zostaną wykluczeni: i) analiza pierwszorzędowego wyniku wyleczenia mikrobiologicznego, oraz; ii) analiza drugorzędowego wyniku wyleczenia mikrobiologicznego, w której przypadki sklasyfikowane jako nowe zakażenie lub fałszywa diagnoza są grupowane z wyleczeniem mikrobiologicznym w celu utworzenia zmiennej binarnej do analizy (wyleczenie mikrobiologiczne vs niepowodzenie leczenia).

Stan badania

Badanie zostało zarejestrowane w Australijskim i Nowozelandzkim Rejestrze Badań Klinicznych (ACTRN12614001125617). Rekrutację do badania rozpoczęto w sierpniu 2016 r., a jego zakończenie planowane jest na sierpień 2019 r.

.