Czy czujesz się pewnie pisząc notę SOAP i dostarczając dokładną dokumentację?
Myślę, że jest to coś, o co wszyscy się martwimy!
Mamy tak wiele presji, aby zobaczyć wszystkich naszych pacjentów i uzyskać wszystkie nasze noty SOAP zrobione w odpowiednim czasie. Ponieważ czas poświęcony na dokumentację nie podlega zwrotowi, musimy być również wydajni, a jednocześnie tworzyć notatki terapeutyczne, które są wiarygodne i kompletne.
via GIPHY
Postaram się podzielić tym, co wchodzi w skład notatki SOAP, a następnie nie krępuj się zagłębić w to nieco bardziej, słuchając każdego z odcinków podcastu Seniors Flourish z niesamowitą serią z Dee i Cindy z Kornetti i Krafft Health Solutions. Przechodzą oni przez każdy obszar notatki SOAP (Subiektywny, Obiektywny, Ocena, Plan) i dają szczegółowe wskazówki i rzeczy do przemyślenia podczas tworzenia idealnej notatki OT – plus sprawiają, że nauka o dokumentacji (śmiem twierdzić?!) jest zabawna!
Prezentują oni również całą serię poprzez Medbridge i przedstawiają ramy dla obronnej dokumentacji, która uczy, jak pracować „mądrzej, nie ciężej”, jeśli chodzi o notatki SOAP i dokumentację. Mimo, że kurs mówi, że jest skierowany do lekarzy domowych OT i PT, znalazłem te informacje, aby być całkowicie stosowane do innych ustawień.
Zdobądź 175$ zniżki na subskrypcję używając kodu promocyjnego: FLOURISH
W tym poście będę również dzielić się podstawowymi wskazówkami, przykładem notatki SOAP terapii zajęciowej i szablonem, a także zawierać kluczowe zwroty dotyczące rozliczeń i zwrotu kosztów na końcu. Ten post jest przykładem zawartości, która znajduje się w członkostwie Learning Lab – pomagając Ci mieć zasoby, których potrzebujesz, aby czuć się pewnie i odnieść sukces jako praktyk OT i student!
To dużo dobrych rzeczy, więc zagłębmy się w nie!
Jak napisać notatkę SOAP
Szablon notatki mydlanej
Podstawowy format notatki SOAP jest następujący:
Przedmiot (S):
Cel (O):
Ocena (A):
Plan (P):
Wiele razy nie jest to określone w ten sposób przez nasze systemy dokumentacji i dostajemy duże puste pole do wpisania naszej codziennej notatki. Aby to ułatwić i upewnić się, że trafiam we wszystko, co musi być ujęte w mojej notatce, umieszczam każdą literę po lewej stronie otwartego obszaru akapitu i piszę ją w formacie notatki SOAP.
Pomyśl o pisaniu notatki SOAP jak o pisaniu historii.
A co jeśli ktoś miałby wejść w twoją rolę na dzień (a to się zdarza cały czas, prawda?) i potrzebowałby dobrze zrozumieć, co się dzieje z pacjentem, nad czym obecnie pracujesz, jak się czujesz z jego postępami, a następnie co masz nadzieję zrobić podczas następnej wizyty lub w najbliższej przyszłości? Prawdopodobnie napisałbyś swoją notatkę nieco inaczej, niż gdybyś sam miał leczyć tego pacjenta jutro, prawda?
Albo rozważ, czy ktoś w dziale Utilization Review przeczyta twoją notatkę i zdecyduje, czy twoje sesje terapeutyczne są wykwalifikowane lub medycznie niezbędne?
Poprzez słuchanie tej serii podcastów nauczyłem się również, że tylko dlatego, że nasz pacjent nie robi postępów, nie oznacza, że twoje wykwalifikowane usługi zostaną odrzucone! Naszym zadaniem jest nakreślenie obrazu tego, co dzieje się z naszym pacjentem, dlaczego robi lub nie robi postępów i opracowanie planu postępu w realizacji celów, dostosowania celów lub zmiany kierunku opieki.
To pokazuje umiejętności i zaangażowanie w opiekę.
Subiektywna (S)
Część Subiektywna wyznacza scenę twojej opowieści!
* Zadaj sobie pytanie: Jakie są istotne informacje, które pacjent podaje, a które potencjalnie mogą mieć wpływ na interwencję OT?
- pytania pacjenta dotyczące planu, leczenia lub wyników
- refleksje na temat postępów lub bieżących problemów
- objawy lub skargi z bieżącego dnia
- bezpośrednie cytaty (używam ich dużo!)
Przykład: Pacjentka twierdzi, że nie jest w stanie używać wózka inwalidzkiego w swoim domu z powodu „bolących rąk” i „nie jestem w stanie dobrze ich uchwycić.”
Teraz posłuchaj:
Odcinek 1/5 serii dokumentacji: PRZEDMIOT
Cel (O)
Zadaj sobie pytanie: Co zrobiłeś, aby sesja terapeutyczna była kompetentna (nie tylko to, co pacjent zrobił podczas sesji – nie wymieniaj wyłącznie wykonanych czynności/interwencji)?
- Podkreśl, w jaki sposób interwencja przyczynia się do osiągnięcia celu
- jakie nowe interwencje zostały wprowadzone?
- obiektywne mierniki i obserwacje
- jak oceniono działanie (Wskazówki dotyczące oceniania zadań)
- specyficzne leczenie z użyciem fachowej terminologii
- ćwiczenia
- zajęcia celowe
- zajęcia oparte na zajęciu
- zajęcia celowe
- zajęcia oparte na zajęciu
Teraz słuchaj:
Odcinek 2/5 serii o dokumentacji: CEL
Assessment (A)
Zadaj sobie pytanie: Jaki jest aktualny stan pacjenta (dzisiaj) i jak wpływa on na realizację jego celów? Czy jestem na dobrej drodze do osiągnięcia celów, czy muszę je zmodyfikować lub zmienić kierunek moich interwencji terapeutycznych?
- Czy pacjent robi postępy? dlaczego lub dlaczego nie
- Co możemy zrobić w przypadku ograniczonych postępów (wypróbować nową interwencję? omówić z lekarzem/rodziną/zespołem opieki zdrowotnej? czynniki poznawcze? etc)
- Jakie są bariery pacjenta w osiąganiu postępów i jak można im zaradzić?
- Społeczny wpływ emocjonalny – motywacja, uczestnictwo, wysiłek, etc
- Przekazanie instrukcji przez pacjenta/personel/partnerów
Teraz posłuchaj:
Odcinek 3/5 serii dokumentacji: OCENA
Plan (P)
Zadaj sobie pytanie: Dlaczego ten pacjent potrzebuje kontynuacji wykwalifikowanego leczenia w ramach terapii zajęciowej i czy są jakieś zmiany, które należy wprowadzić do planu opieki?
- Sprecyzuj modyfikacje planu leczenia (lub kierunku planu leczenia)
- Powiadomienia, komunikaty lub skierowania do RN/MD/PT/SLP, itp, które muszą być uwzględnione
- Zalecenia/plan zmian częstotliwości, czasu trwania, itp i dlaczego
- Przyszłe próby (w tym sprzęt, strategie, itp), które chciałbyś uwzględnić
Teraz posłuchaj:
Odcinek 4/5 z serii dokumentacja: PLAN
Wskazówki dotyczące dokumentacji i odpowiedzi na Wasze pytania
W ostatnim odcinku serii, niektórzy z Was mogli dołączyć do nas na żywo i zadawać różnego rodzaju pytania dotyczące dokumentacji, notatek SOAP, oceny i przepisów. Jest to dobry przegląd i naprawdę pokazuje wiedzę, jaką Kornetti i Krafft wnoszą do stołu z dokumentacją.
Teraz posłuchaj:
Odcinek 5/5 serii o dokumentacji: YOUR Burning SOAP Note Questions Answered – Live
SOAP Note Example:
S: Pacjentka twierdzi, że nie jest w stanie używać wózka inwalidzkiego w domu, ponieważ „bolą ją ręce” i „nie jestem w stanie dobrze chwycić wózka.”
O: OT ocenił wózek i zmodyfikował go poprzez wzmocnienie obręczy taśmą samoprzylepną. Poinstruowano jak bezpiecznie przenosić wózek przez dywan i progi w domu. Pacjentka wykazała zdolność do samodzielnego przemieszczania się na odległość 100′ z minimalnym VC, jednocześnie zgłaszając ból ręki 0/10 po adaptacji.
A: Po adaptacji i instruktażu, pacjentka poprawiła się w samodzielnym przemieszczaniu się i zwiększyła niezależność w funkcjonalnej mobilności w swoim środowisku domowym. Jest zmotywowana do powrotu do bycia niezależną w swoim domu i jest bardzo otwarta na instrukcje.
P: Pacjentka skorzystałaby z kontynuacji wykwalifikowanej interwencji OT, aby nauczyć pacjentkę korzystania z rampy w/c w dół, aby uzyskać dostęp do swojej przestrzeni życiowej. Podczas następnej wizyty nabędziemy ultra grip, aby sprawdzić, czy jest to lepsze długoterminowe rozwiązanie niż taśma.
Szukasz więcej informacji na temat dokumentacji?
Przejdź do: Documentation Domination for OT Practitioners Working with Older Adults lub sprawdź Learning Lab – ma więcej wskazówek dotyczących dokumentacji i przykładów pisania celów, a także pomysły na leczenie OT, filmy edukacyjne, zasoby kliniczne, materiały dla pacjentów, oceny i wsparcie!
Nie przegap kolejnego odcinka Seniors Flourish Podcast! Słuchaj i subskrybuj na: iTunes lub Stitcher