Guinguette Marais Poitevin

Wprowadzenie

Tętniak rzekomy, zwany również „tętniakiem rzekomym”, powstaje w wyniku naruszenia ściany tętnicy, co prowadzi do gromadzenia się krwi między tuniką środkową a przydanką tętnicy.

Istnieje bezpośrednia komunikacja między światłem naczynia a światłem tętniaka, co oznacza, że rozmiar tętniaka rzekomego może się powiększać. Małe tętniaki rzekome mogą być leczone zachowawczo i ulegać zakrzepicy, jednak wiele z nich będzie się powiększać, aż do momentu, gdy nieleczone ulegną perforacji.

Rycina 1 – Warstwy ściany tętnicy biorące udział w powstawaniu tętniaka i tętniaka rzekomego

Zazwyczaj powstają w następstwie uszkodzenia ściany naczynia, takiego jak nakłucie po cewnikowaniu serca lub wielokrotne wstrzyknięcia do naczynia (z IVDU); inne przyczyny to uraz, regionalne zapalenie* lub zapalenie naczyń. Najczęściej występują na tętnicy udowej, ale mogą również wystąpić na tętnicy promieniowej, szyjnej lub aorcie brzusznej/piersiowej.

Jeśli dojdzie do zakażenia tętniaka rzekomego, co jest częstsze u pacjentów poddawanych IVDU (z powodu wprowadzenia patogenów przez niesterylne igły), wówczas pacjenci mogą szybko wpaść w stan septyczny, a tętniak rzekomy staje się jeszcze bardziej zagrożony pęknięciem.

*Tworzenie tętniaka rzekomego tętnicy śledzionowej jest znanym powikłaniem ostrego zapalenia trzustki

Tętniaki a tętniaki rzekome

Tętniak jest nieprawidłowym poszerzeniem tętnicy, które obejmuje wszystkie trzy warstwy ściany tętnicy (intima, media i adventitia), podczas gdy tętniak rzekomy jest zbiorem krwi pomiędzy warstwą środkową a warstwą przyzwojową

Tętniaki są spowodowane rozszerzeniem wszystkich warstw ściany tętnicy i występują częściej u mężczyzn, palaczy, pacjentów z obciążonym wywiadem rodzinnym i w coraz starszym wieku, podczas gdy tętniaki rzekome są zwykle spowodowane bezpośrednim urazem naczynia.

Cechy kliniczne

Pacjenci zazwyczaj zgłaszają się z pulsującym guzkiem, który może być tkliwy i bolesny. Najczęstszą lokalizacją tętniaka rzekomego jest tętnica udowa, jednak teoretycznie może on występować w każdej lokalizacji tętniczej. Może dojść do okluzji tętnicy dystalnej z powodu ucisku przez tętniaka rzekomego, co prowadzi do niedokrwienia kończyny, dlatego należy sprawdzić stan tętna dystalnego.

Jeśli doszło do zakażenia, obszar ten będzie rumieniowy i tkliwy; z każdego otworu zatoki może wydobywać się materiał ropny. Pacjent prawdopodobnie będzie miał ogólnoustrojowe cechy posocznicy, w tym gorączkę i tachykardię.

Każdy pacjent, który zgłasza, że miał krwawienie z tętniaka rzekomego, które od tego czasu ustąpiło, wymaga ścisłego monitorowania i pilnego postępowania, ponieważ może to być „krwawienie zwiastunowe”, które w każdej chwili może się ponownie wykrwawić.

Rycina 2 – Tętniak rzekomy tętnicy promieniowej, wtórny do powtarzanego pobierania próbek krwi tętniczej

Diagnostyka różnicowa

Główne rozpoznania różnicowe dla tętniaków rzekomych obejmują tętniaki prawdziwe, krwiaki (zwłaszcza po zabiegach lub urazach) lub ropień (zwłaszcza w IVDU).

Dochodzenie

Z uwagi na podobny wygląd, z jakim prezentują się te różnice, do potwierdzenia rozpoznania konieczne jest wykonanie badań obrazowych. Jednak przed podjęciem jakiejkolwiek interwencji należy bezwzględnie ocenić stan tętna dystalnego.

Złotym standardem jest ultrasonografia dupleksowa, która wykaże turbulentny przepływ do przodu i do tyłu (określany jako „objaw yin-yang”). W przypadku trudności z dostępem do ultrasonografu można zastosować obrazowanie TK, które uwidoczni gładkościenny worek przylegający do tętnicy.

W przypadku każdego zakażonego tętniaka rzekomego należy upewnić się, że wysłano rutynowe badania krwi (FBC, CRP, U&Es, krzepliwość), jak również posiewy krwi i ropne MC&S (jeśli wypisano). Ze względu na wysokie ryzyko pęknięcia, upewnij się, że wystarczająca ilość jednostek krwi jest dopasowana krzyżowo.

Zarządzanie

Podczas gdy małe tętniaki rzekome mogą być pozostawione w spokoju, leczenie większości większych lub objawowych tętniaków rzekomych polega na ucisku pod kontrolą USG lub wstrzyknięciu trombiny. Ucisk może być bolesny i wymaga 30 minut bezpośredniego ucisku szyi tętniaka rzekomego.

Technika wstrzyknięcia trombiny pod kontrolą USG polega na wstrzyknięciu trombiny bezpośrednio do światła tętniaka rzekomego pod kontrolą USG (ryc. 3) w celu utworzenia skrzepliny w obrębie tętniaka rzekomego i zamknięcia go. Sukces tej techniki jest największy w przypadku tętniaków rzekomych o długich i wąskich szyjach. Pacjent może mieć następnie wykonane kontrolne badania obrazowe w celu zapewnienia rozwiązania problemu.

Rycina 3 – Ilustracja wstrzykiwania trombiny pod kontrolą ultradźwięków do tętniaka rzekomego

Opcje stentowania wewnątrznaczyniowego lub operacji zależą od pacjenta i lokalizacji tętniaka rzekomego. Stenty pokrywane wewnątrznaczyniowo mogą być rozmieszczone z dobrym wynikiem, jednak często nie jest to możliwe ze względu na lokalizację tętniaka rzekomego, co oznacza, że nie ma wystarczającej ilości miejsca na umieszczenie stentu bez pokrycia głównej gałęzi. Mogą one również przeciekać, powodując utrzymującą się perfuzję tętniaka rzekomego, lub migrować.

Można wykonać chirurgiczną naprawę lub podwiązanie tętniaka rzekomego. Zdrowa tętnica proksymalna i dystalna do tętniaka rzekomego powinna być kontrolowana przed otwarciem tętniaka rzekomego. Wówczas może być możliwe naprawienie ubytku w tętnicy bezpośrednio, lub za pomocą żyły lub łaty wołowej; czasami wymagane jest podwiązanie, jednak może to spowodować dystalne niedokrwienie i wymagać przeszczepu omijającego.

Zakażone tętniaki rzekome

W przypadku zakażonych tętniaków rzekomych ryzyko perforacji jest znacznie większe, co doprowadzi do znacznego krwotoku, jeśli nie będzie leczone. W przypadku jakichkolwiek śladów wydzieliny z okolicy należy zastosować opatrunek uciskowy i pilnie wykonać badania obrazowe.

Zakażone tętniaki rzekome będą wymagały podwiązania chirurgicznego. U większości pacjentów nie rozwinie się z tego powodu ostre niedokrwienie kończyn, jednak sporadycznie konieczny będzie bypass. Ze względu na to, że jest to obszar zakażony, każdy bypass może ulec zakażeniu, dlatego preferuje się stosowanie przeszczepów żylnych lub bydlęcych, ponieważ są one bardziej odporne na zakażenie, a także zaleca się tunelowanie przeszczepu przez obszar niezakażony.

Zaopatrzenie boczne po podwiązaniu może w większości przypadków zapewnić odpowiedni przepływ krwi w kierunku dystalnym, jednak niestety (w przypadku zajęcia tętnicy udowej) niewielki odsetek chorych będzie wymagał późniejszej amputacji.

Kluczowe punkty

• Tętniak rzekomy występuje, gdy dochodzi do przerwania ciągłości ściany tętnicy, co powoduje gromadzenie się krwi między tuniką środkową a tuniką dodatkową tętnicy
• Pacjenci zazwyczaj zgłaszają się z pulsującym guzkiem, który może być tkliwy i bolesny; najczęstszym miejscem występowania jest tętnica udowa
• Głównym badaniem jest dupleksowe badanie ultrasonograficzne
• Małe tętniaki rzekome mogą być pozostawione same sobie, Jednakże większe lub objawowe tętniaki rzekome wymagają ucisku pod kontrolą USG lub wstrzyknięcia trombiny
• Zainfekowane tętniaki rzekome są bardziej podatne na pęknięcie i dlatego wymagają pilnego zbadania i leczenia