(Photo credit: Wikipedia)
Często jestem proszony o komentarze na temat szeregu terapii medycznych – od nowych leków po urządzenia i procedury medyczne. Inwestorzy będą pytać o nowe leczenie lub procedurę, aby ocenić prawdopodobieństwo sukcesu produktu lub zrozumieć, czy istnieje rynek dla danego leczenia. Jednak ostatnio, z coraz większą częstotliwością, otrzymuję telefony od osób, które szczegółowo opisują przeszkody, jakie napotykają w otrzymaniu leczenia. Wiele z tych rozmów dotyczy kosztownych i niezbędnych zabiegów lub procedur, a z rosnącą częstotliwością, ci rozmówcy zostali pozbawieni zwrotu kosztów przez ich firmy ubezpieczeniowe.
Niestety, nie jest to rzadka praktyka w branży opieki zdrowotnej i z lub bez Obamacare ten trend będzie kontynuowany. W rzeczywistości, według AARP, 200 milionów roszczeń jest odrzucanych każdego roku, a istnieje wiele powodów, dla których ubezpieczyciel może odmówić przyjęcia roszczenia. Na podstawie badań, zidentyfikowaliśmy pięć rzeczy, które można zrobić, aby roszczenie ubezpieczeniowe zostało zatwierdzone, nawet po tym jak zostało odrzucone.
1. Zidentyfikuj dlaczego Twoje roszczenie zostało odrzucone. Istnieje wiele powodów, dla których firmy ubezpieczeniowe mogą odmówić przyjęcia roszczenia. Pierwszym krokiem jest dowiedzieć się dlaczego twoje roszczenie zostało odrzucone. Zadzwoń do swojego lekarza, firmy ubezpieczeniowej lub szpitala, jak tylko otrzymasz zestawienie świadczeń, aby dowiedzieć się, dlaczego Twoje roszczenie zostało odrzucone. Oto niektóre z najczęstszych powodów odmowy:
- Niekompletne lub niedokładne informacje o ubezpieczeniu
- Brak wstępnej certyfikacji lub uprzedniej autoryzacji
- Niewykonanie testów lub procedur
- Błędy i pominięcia w kodowaniu diagnoz i procedur
- Przekroczenie limitów czasowych
- Niewystarczająca konieczność medyczna
- Co-Pay, Deductible, Patient Portion amounts
Pamiętaj, że wiele odmów jest możliwych do odzyskania przy użyciu odpowiednich narzędzi. AARP donosi, że około połowa odmów, które zostały niezależnie odrzucone, zostały odwołane z powodzeniem.
Nie jesteś pierwszą i nie będziesz ostatnią osobą, która będzie miała roszczenie o leczenie odrzucone przez firmę ubezpieczeniową. Tak długo, jak jesteś spokojny i zorganizowany, powinieneś być w stanie znaleźć sposób na złagodzenie, jeśli nie rozwiązanie swojej sytuacji.
2. Skorzystaj z pomocy adwokatów. Lekarze, szpitale, a nawet firmy ubezpieczeniowe mogą pomóc w zmianie decyzji odmownej. Wiele szpitali zatrudnia pracowników socjalnych, którzy pomagają pacjentom w kontaktach z firmami ubezpieczeniowymi lub w uzyskaniu świadczeń Medicare i Medicaid dla tych, którzy się kwalifikują. Ci pracownicy socjalni działają jako pełnomocnicy, aby zakwalifikować pacjentów do świadczeń, które płacą za rachunki szpitalne. Są one zatrudnione przez szpital, aby pomóc pacjentom uchwycić wszelkie korzyści, które mogą być wykorzystane do zapłaty rachunków. Często są oni powiązani z działem opieki charytatywnej szpitala, ponieważ jeśli pacjenci nie mogą uzyskać zwrotu kosztów z ubezpieczenia, mogą kwalifikować się do opieki charytatywnej, aby pomóc w opłaceniu rachunków. Jeśli ten zasób jest dostępny, należy się przedstawić i wyjaśnić swoją sprawę. Powinieneś być uprzejmy i ujmujący. Pomóż im zrozumieć zasadność swojego roszczenia. Będziesz chciał mieć ich w swoim narożniku, aby pokierować cię w składaniu poprawnych dokumentów.
(Photo credit: Wikipedia)
Podczas rekrutacji swoich sił, zabierz na pokład również swoich lekarzy; będą oni musieli przedstawić twoją sprawę bezpośrednio firmie ubezpieczeniowej. Jeśli roszczenie zostało odrzucone z powodu niekompletnych lub niedokładnych informacji, lekarz może po prostu trzeba wyjaśnić lub poprawić złożenie roszczenia. Jeśli jednak roszczenie zostało odrzucone z powodu niewystarczającej konieczności medycznej lub braku wcześniejszej autoryzacji, lekarz może być zmuszony do napisania listu o konieczności medycznej. Taki list określa diagnozę, zalecane leczenie i długość czasu leczenia. Zasadniczo, pozwala on ubezpieczycielowi dokładnie wiedzieć, jak niezbędne jest to odrzucone leczenie dla twojego stanu. Szablony i przykłady listów konieczności medycznej są dostępne online, więc można zapoznać się z tym typem dokumentu.
3. Zastosuj, zastosuj ponownie, zastosuj ponownie. Dla większości z nas może to nie mieć sensu, ale firmy ubezpieczeniowe starają się rozłożyć ryzyko i utrzymać jak najwięcej pieniędzy w swojej organizacji tak długo, jak to możliwe, ponieważ „rozpatrują roszczenie”. W końcu muszą zapłacić i dodać swoją zapłatę do Ciebie, jako swoją stratę w swoim bilansie. Używają oprogramowania do audytu, często nazywanego „programami przeglądu roszczeń”, aby przesiać miliony złożonych roszczeń. Inni nazwali to oprogramowanie „denial engines”, ponieważ ich celem jest obniżenie kwoty pieniędzy płaconych lekarzom i szpitalom. Te programy audytowe działają poprzez znajdowanie błędów technicznych w kodach rozliczeniowych, które wszyscy lekarze, szpitale i kliniki, między innymi, przedkładają do zapłaty. Programy te wykorzystują technologię eksploracji danych i mogą być nawet tak dostrojone, aby przechwytywać z góry określony procent zwrotu finansowego. Algorytmy programu różnią się w zależności od ubezpieczyciela, dlatego szanse na odmowę lub zatwierdzenie nie są dokładne. Poniżej przedstawiono przykłady skompilowane przez American Medical Association, pokazujące różnicę między metrykami odmowy firm takich jak Aetna, Cigna, Humana, UnitedHealth Group i innych.
American Medical Association’s National Health Insurer Report Card (NHIRC) dokumentuje działania związane z cyklem przychodu roszczeń głównych komercyjnych ubezpieczycieli zdrowotnych i Medicare. NHIRC dostarcza metryki dotyczące terminowości, przejrzystości i dokładności przetwarzania roszczeń tych płatników, starając się edukować lekarzy i opinię publiczną oraz ujawnić możliwości poprawy.
Niezależnie od tych różnic, jest jedna pewna rzecz – im więcej razy ponownie złożysz wniosek, tym większe są twoje szanse na zatwierdzenie. Jeśli twoje roszczenie zostało odrzucone na podstawie technicznej, takiej jak błąd kodowania lub nieterminowe złożenie wniosku, ponowne złożenie wniosku raz prawdopodobnie rozwiąże problem. Jeśli roszczenie zostało odrzucone na podstawie kwestii pokrycia, takich jak niewystarczająca konieczność medyczna, może być konieczne ponowne złożenie wniosku więcej niż jeden raz z dodatkowymi dokumentami, takimi jak list konieczności medycznej. Po kilku ponownych zgłoszeniach w Twoim imieniu, dla ubezpieczyciela staje się mniej korzystne odrzucenie Twojego roszczenia w porównaniu z nowym roszczeniem kogoś innego, a tym samym bardziej prawdopodobne, że Twoje roszczenie zostanie zatwierdzone. Tak więc, nie poddawaj się.
4. Złóż wszystko elektronicznie i zachowaj zapisy Musisz zachować cyfrowy ślad papierowy jako odniesienie, gdy masz do czynienia ze swoim ubezpieczycielem. Prowadzić jak najwięcej korespondencji pomiędzy sobą, ubezpieczycielem, a lekarzem lub pracownikiem socjalnym za pośrednictwem poczty elektronicznej. Poczta tradycyjna też jest w porządku, pod warunkiem, że zachowasz kopie i dzienniki. Upewnij się, że zadajesz konkretne, szczegółowe pytania, które nie będą niejednoznaczne dla osób trzecich, które zajmą się twoją sprawą. Zadawaj pytania dotyczące sposobu złożenia wniosku (cyfrowo lub fizycznie) i poproś o kopie tego wniosku. Im bardziej proaktywnie podchodzisz do badania due diligence, tym bardziej prawdopodobne jest, że uzyskasz pozytywny wynik od swojego ubezpieczyciela. Dzieje się tak dlatego, że firmy takie jak Automatic Data Processing, Inc lub ADP, opracowały oprogramowanie do elektronicznego zgłaszania roszczeń z wyraźnym celem wyeliminowania algorytmów odmowy przyjęcia roszczenia przez firmy ubezpieczeniowe. Według ADP, ich oprogramowanie AdvancedMD Medical Billing Claim Inspector „automatycznie przeprowadza ponad 3,5 miliona edycji każdego roszczenia pod kątem CCI, HIPAA, LCD oraz wymagań specyficznych dla danego przewoźnika, zanim roszczenie zostanie przesłane”. Konkretne problemy są identyfikowane i dostarczane są narzędzia pozwalające na szybkie wygenerowanie czystego roszczenia. W rezultacie, roszczenia klientów AdvancedMD są akceptowane w 95 procentach lub lepiej. Niezależnie od tego, jaki system archiwizacji został użyty, pamiętaj, aby poprosić o cyfrowe kopie wszystkich dokumentów i e-maili. Pamiętaj, że firmy mogą czerpać zyski z niewiedzy konsumentów, więc nie pozwól, aby ten potencjalnie nieuporządkowany proces powstrzymał Cię przed uzyskaniem akceptacji Twojego roszczenia. Dobrze utrzymana ścieżka elektroniczna zmniejszy Twoje szanse na drugą lub trzecią odmowę.
5. Zdaj sobie sprawę z ceny leczenia, którego Ci odmówiono. Im lepiej poinformowany jesteś jako konsument opieki zdrowotnej, tym lepiej system będzie dla ciebie pracował. Ważne jest, aby zrozumieć, dlaczego twój ubezpieczyciel chciałby odmówić konkretnego leczenia. Odpowiedź prawie na pewno będzie dotyczyć ceny zabiegu. Do niedawna, ceny były trudne do uzyskania. Jednak kilka stron internetowych, które mogą pomóc w uzyskaniu informacji cenowych, pojawiły się niedawno w Internecie. Obejmują one, ale z pewnością nie są ograniczone do:
(Photo credit: Wikipedia)
- Federalna baza danych krajowych kosztów opieki zdrowotnej
- FairHealthConsumer.org
- HealthBlueBook.com
- NewChoiceHealth.com
- SaveonMedical.com
Uświadom sobie zarówno cenę procedury, która została odrzucona, jak i cenę, którą pokryje twój ubezpieczyciel, co pozwoli ci negocjować z lekarzem lub szpitalem, jak i ile zapłacisz za różnicę. Jeden z ubezpieczycieli, Aetna Inc, miał wgląd w to, aby informacje o cenach były nieco łatwiejsze do uzyskania przez ich klientów. Aetna Inc. posiada narzędzie Member Payment Estimator Tool, które dostarcza szacunkowe koszty dla ponad 550 powszechnie stosowanych usług zdrowotnych. Jeśli jesteś ubezpieczony przez Aetna, jeden krok w kierunku zatwierdzenia Twojego roszczenia jest o wiele łatwiejszy. Jeśli nie, miejmy nadzieję, że twój ubezpieczyciel wkrótce nadrobi zaległości.
Jeśli te taktyki działają tylko częściowo, a ty zostajesz z dużym rachunkiem, którego nie pokryje opieka charytatywna, pamiętaj, że nadal masz wpływ na sytuację. Na koniec dnia lekarze i szpitale wolą otrzymać jakąś zapłatę niż stracić wszystko. Bądź więc przygotowany na negocjacje.