Guinguette Marais Poitevin

Leki na ADHD, takie jak metylofenidat i amfetamina, mogą skutecznie leczyć objawy u dzieci; są one jednak nieskuteczne w przypadku niektórych dzieci i mogą powodować szereg skutków ubocznych (zobacz niedawny blog tutaj).

Interwencje niefarmakologiczne oferują alternatywne i uzupełniające podejście do leczenia ADHD. Wytyczne NICE zalecają obecnie psychoedukację i wsparcie, CBT, zmiany w diecie, ćwiczenia i szkolenie rodziców; jednak zbadano wiele innych metod leczenia (NICE, 2018).

Ten przegląd systematyczny ocenił dowody na interwencje niefarmakologiczne u dzieci i młodzieży opublikowane w latach 2009-2016 (Goode i in., 2018).

Metody

Autorzy postępowali zgodnie ze standardowymi protokołami przeprowadzania przeglądów systematycznych zalecanych przez Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) i amerykańską Agency for Healthcare Research Quality (AHRQ). Poszukiwano oryginalnych badań naukowych w bazach PubMed, Embase, PsycINFO i Cochrane w okresie od stycznia 2009 do listopada 2016 roku.

Wyszczególniono kilka kryteriów włączenia:

• Dzieci i młodzież z rozpoznaniem ADHD w wieku od 0 do 17 lat otrzymujące niefarmakologiczne leczenie ADHD
• Miara zmiany w wystandaryzowanych skalach oceny ADHD lub postęp w kierunku celów określonych przez pacjenta
• Porównanie z innym leczeniem niefarmakologicznym, zatwierdzonym leczeniem farmakologicznym lub grupą kontrolną otrzymującą placebo, zwykłą opiekę lub listę oczekujących
• Minimalna wielkość próby 50, aby wykluczyć pilotów i możliwe badania niskiej jakości

Dwóch autorów dokonało przeglądu każdego abstraktu, tytułu i pełnego tekstu artykułu oraz wyodrębniło dane. Nieporozumienia były rozwiązywane w drodze dyskusji lub z udziałem trzeciego eksperta. Jakość badań i potencjał stronniczości oceniano za pomocą narzędzia Cochrane risk-of-bias dla badań randomizowanych i skali Newcastle-Ottawa dla badań obserwacyjnych. Badania oceniano jako dobre, uczciwe lub niskiej jakości i były one specyficzne dla każdego mierzonego wyniku. Siła dowodów została również oceniona jako niewystarczająca, niska, umiarkowana lub wysoka zgodnie z przewodnikiem AHRQ, który odnosi się do ograniczeń, spójności, bezpośredniości, precyzji i stronniczości raportowania.

Metaanaliza efektów losowych została przeprowadzona dla porównań z co najmniej trzema badaniami, co było możliwe tylko dla wpływu suplementacji omega-3/6 w porównaniu z placebo na ocenę objawów ADHD przez nauczycieli (n=3) i rodziców (n=4).

Wyniki

Autorzy zidentyfikowali 54 badania. Większość z nich to randomizowane badania kontrolowane o dobrej lub dobrej jakości. Jednak czas obserwacji był zazwyczaj krótki, kontrola zróżnicowana, a oceniane wyniki różniły się w poszczególnych badaniach. Wyniki na standaryzowanych skalach oceny objawów ADHD są podsumowane poniżej (patrz Kemper et al., 2018, dla pełnego przeglądu).

Neurofeedback

Jedno dobrej jakości randomizowane badanie kontrolowane (RCT, N = 102) zgłosiło poprawę w ocenianych przez rodziców objawach ADHD w porównaniu z treningiem umiejętności uwagi, a inne (N = 104) zgłosiło poprawę w ocenianych przez rodziców i nauczycieli objawach ADHD w porównaniu z treningiem poznawczym lub kontrolą waitlist. Trzecie RCT dobrej jakości (N = 90) nie wykazało znaczących zmian w punktacji objawów w porównaniu do zwykłego leczenia. Wreszcie, w jednym RCT o niskiej jakości (N = 91) nie odnotowano różnic w zakresie objawów zgłaszanych przez rodziców w przypadku neurofeedbacku z metylofenidatem w porównaniu z samym metylofenidatem. Neurofeedback został oceniony jako posiadający niewystarczające dowody.

Trening poznawczy

Trening poznawczy nie poprawił znacząco wyników objawów w porównaniu z placebo w trzech RCT dobrej jakości (N = 225) lub w porównaniu z alternatywnym treningiem poznawczym i kompensacyjnym w jednym RCT dobrej jakości (N = 105). Trening pamięci operacyjnej Cogmed poprawił wyniki w porównaniu z kontrolą opartą na liście oczekujących w jednym RCT o dobrej jakości (N = 52), ale nie w jednym RCT o dobrej jakości (N = 75). Trening poznawczy został oceniony jako mający niską siłę dowodów.

CBT

Jedno badanie RCT dobrej jakości (N = 119) wykazało, że CBT znacząco poprawiło zgłaszane przez siebie i rodziców objawy ADHD w porównaniu do zwykłej opieki. Jedno badanie o niezłej jakości (N = 159) wykazało, że CBT z treningiem umiejętności planowania znacząco poprawiła wyniki objawów po trzech i dwunastu miesiącach w porównaniu do typowej CBT. Oceniono, że CBT ma niską siłę dowodów.

Szkolenie dzieci/rodziców

Dwa badania RCT dobrej jakości (N = 170) wykazały, że psychoedukacja dla rodziców i rodzin znacząco poprawiła wyniki objawów po trzech miesiącach w porównaniu z poradnictwem. W RCT dobrej (N = 120) i dobrej jakości (N = 120) stwierdzono, że sam behawioralny trening rodzicielski nie poprawił objawów ADHD w porównaniu z bierną grupą kontrolną. Istniały jednak dowody na poprawę wyników w zakresie objawów w interwencjach behawioralnych, które obejmowały szkolenie rodziców z dzieckiem lub szkolenie nauczycieli w dwóch RCT o dobrej (N = 191) i jednej RCT o dobrej jakości (N = 97) w porównaniu do zwykłego leczenia. W RCT o niezłej jakości (N = 57) stwierdzono, że behawioralne szkolenie rodziców, nauczycieli i dzieci nie poprawiło objawów w porównaniu z leczeniem farmakologicznym; recenzenci stwierdzili jednak, że było ono bardziej skuteczne. Wreszcie, w badaniu RCT dobrej jakości (N = 244) stwierdzono, że behawioralne szkolenie rodziców i higiena snu nie poprawiły objawów natychmiast, ale poprawiły objawy zgłaszane przez rodziców po trzech miesiącach w porównaniu z listą oczekujących. Szkolenie dzieci/rodziców i interwencje behawioralne uznano za posiadające umiarkowaną siłę dowodów.

Suplementy omega-3/6

Metaanaliza czterech RCT dobrej jakości (N = 411) wykazała, że suplementy omega-3/6 miały niewielki (d = 0,32), ale nieistotny wpływ na ocenę objawów przez rodziców w porównaniu z placebo. Odpowiednia metaanaliza dotycząca ocen nauczycieli nie wykazała wpływu suplementów omega-3/6 w dwóch badaniach RCT o dobrej i jednym o niezłej jakości (N = 289). Dwa inne badania nie wykazały wpływu na oceny rodziców lub nauczycieli w porównaniu z placebo lub zwykłą opieką. Suplementy omega-3/6 zostały ocenione jako posiadające umiarkowaną siłę dowodów.

Interwencje dietetyczne i ziołowe

Jedno badanie RCT dobrej jakości (N = 100) wykazało, że ograniczona dieta eliminacyjna poprawiła oceny objawów zgłaszane przez rodziców i nauczycieli w porównaniu z dietą bez ograniczeń. RCT dobrej jakości (N = 52) wykazało, że suplementacja cynku dwa razy dziennie nie była lepsza niż suplementacja cynku raz dziennie lub placebo. W badaniu RCT dobrej jakości (N = 72) nie stwierdzono różnic w punktacji objawów po podaniu dzieciom granulek ningdong lub metylofenidatu. Dobrej jakości RCT (N = 50) wykazało, że metylofenidat poprawił wyniki w zakresie objawów oceniane przez rodziców i nauczycieli bardziej niż miłorząb japoński. W badaniu RCT dobrej jakości (N = 86) stwierdzono, że syrop memomet znacząco poprawił punktację objawów w porównaniu z placebo. Wreszcie, w RCT o dość dobrej jakości (N = 54) nie stwierdzono różnicy u dzieci otrzymujących witaminę D i metylofenidat lub placebo i metylofenidat. Interwencje dietetyczne i ziołowe oceniono jako mające niską siłę dowodów.

Podsumowanie: siła dowodów

• Omega-3/6, szkolenie dzieci/rodziców i interwencje behawioralne oceniono jako posiadające umiarkowaną siłę dowodów
• CBT, szkolenie poznawcze, i interwencje ziołowe/dietetyczne zostały ocenione jako mające niską siłę dowodów
• Neurofeedback został oceniony jako mający niewystarczającą siłę dowodów

Wnioski

Autorzy stwierdzili, że przegląd dostarczył niewiele nowych dowodów, które mogłyby kierować obecnym niefarmakologicznym leczeniem ADHD. Siła dowodów była generalnie niska, czas obserwacji ograniczony, a pacjenci często nie byli widziani w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej.

Mocne strony i ograniczenia

To był szeroki przegląd systematyczny, który postępował zgodnie ze standardowymi protokołami, zestawił wiele wyników i rozważył efekty leczenia w odniesieniu do rodzaju zastosowanej grupy kontrolnej.

Duża niejednorodność w leczeniu i wynikach ograniczyła zdolność do przeprowadzenia metaanalizy i sformułowania wiążących wniosków. Dotyczyło to zwłaszcza behawioralnych interwencji szkoleniowych dla dzieci/rodziców oraz podejść ziołowych/dietetycznych, które zostały bardzo szeroko skategoryzowane i mogły być rozpatrywane indywidualnie dla każdego badania. Istniało niewiele dowodów na skuteczność samego behawioralnego treningu rodzicielskiego, ale psychoedukacja i podejścia łączone, ze szkoleniem dzieci i/lub nauczycieli, były bardziej skuteczne. Ponadto, ograniczając ramy czasowe i wielkość próby kwalifikujących się badań pominięto dane, które mogły przyczynić się do przeglądu lub metaanalizy.

Przeglądający nie zgłosili zaślepienia osób oceniających wyniki. Jest to ważne, ponieważ objawy ADHD były oceniane głównie na podstawie ocen rodziców, które często nie są zaślepione i są stronnicze na korzyść niefarmakologicznych interwencji dla ADHD (Cortese i in., 2015; 2016).

Ale chociaż włączono badania kontrolowane placebo, wiele badań wykorzystywało albo grupę kontrolną z listą oczekujących, albo zwykłą opiekę, co mogło nie kontrolować w wystarczającym stopniu oczekiwań. Ponadto, interpretacje efektów zerowych w porównaniu z innym leczeniem niefarmakologicznym lub farmakologicznym są ograniczone, ponieważ obie interwencje mogły być skuteczne lub nieskuteczne.

Implications for practice

Ten przegląd nie sugeruje zmian w obecnej najlepszej praktyce leczenia dzieci z ADHD; jednak na poziomie poszczególnych badań podkreśla pewne obiecujące ustalenia, które zasługują na dalsze badania.

Linki

Primary paper

Goode AP, Coeytaux RR, Maslow GR, et al. (2018) Nonpharmacologic Treatments for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Systematic Review. Pediatrics. 2018;141(6):e20180094 https://doi.org/10.1542/peds.2018-0094

Inne źródła

NICE (2018) Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi: Diagnosis and Management of ADHD in Children, Young People and Adults (Diagnoza i postępowanie w przypadku ADHD u dzieci, młodzieży i dorosłych). NICE Guideline 87. https://www.nice.org.uk/guidance/NG87. Dostęp 14 stycznia 2019 r.

Kemper, A. R. et al. (2018). Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Diagnoza i leczenie u dzieci i młodzieży. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. https://doi.org/10.23970/AHRQEPCCER203

Cortese, S., Ferrin, M., Brandeis, D., Buitelaar, J., Daley, D., Dittmann, R. W., … & Zuddas, A. (2015). Cognitive training for attention-deficit/hyperactivity disorder: meta-analysis of clinical and neuropsychological outcomes from randomized controlled trials. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 54(3), 164-174. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2014.12.010

Cortese, Samuele, Maite Ferrin, Daniel Brandeis, Martin Holtmann, Pascal Aggensteiner, David Daley, Paramala Santosh et al. „Neurofeedback for attention-deficit/hyperactivity disorder: meta-analysis of clinical and neuropsychological outcomes from randomized controlled trials.” Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 55, no. 6 (2016): 444-455. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2016.03.007

Photo credits

• Photo by Xavier Mouton Photographie on Unsplash

.