Guinguette Marais Poitevin

ECG Challenge

64-letnia kobieta z wywiadem w kierunku cukrzycy i nadciśnienia tętniczego zgłosiła się na oddział ratunkowy z uciskiem w klatce piersiowej promieniującym do pleców i lewej piersi. Ciśnienie krwi było jednakowe w obu ramionach, a u pacjentki rozpoznano ostry zawał mięśnia sercowego. Pomimo odpowiedniego umieszczenia stentu, co spowodowało doskonały nasierdziowy przepływ w tętnicy wieńcowej, u pacjentki wystąpiła dezorientacja, niedociśnienie, chłodne kończyny i podwyższony poziom mleczanów w surowicy. Prawostronny zapis EKG przedstawiony na rycinie 1 został uzyskany, gdy pacjentka stała się niestabilna hemodynamicznie. Określ wszystkie nieprawidłowości EKG i najlepsze postępowanie w tym momencie.

Proszę przewrócić stronę, aby przeczytać diagnozę.

Odpowiedź na wyzwanie EKG

Prawostronne EKG przedstawione na rycinie 1 przedstawia migotanie przedsionków z ostrym zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST ściany dolnej i prawej komory (RV). W EKG widoczne są wyraźne uniesienia odcinka ST w odprowadzeniach dolnych i prawych oraz wzajemne obniżenia odcinka ST w odprowadzeniach przednich i bocznych. Maksymalne uniesienie odcinka ST występuje w odprowadzeniu III, na wysokości ≈5 mm. W odprowadzeniach od V3R do V6R występują uniesienia odcinka ST o wielkości od 1,5 do 2 mm, co wskazuje na zawał RV.

Pierwotne EKG pacjentki wykonane w chwili zgłoszenia się na oddział ratunkowy było łagodniejsze (ryc. 2). Rozpoznano u niej zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka dolnego ST i przewieziono na pilne cewnikowanie serca, gdzie stwierdzono ostrą niedrożność prawej tętnicy wieńcowej w środkowym segmencie. Podczas interwencji wystąpił u niej całkowity blok serca (EKG nie pokazano) i hipotensja, które były powikłaniem powolnego przepływu po założeniu stentu. Założono tymczasowy stymulator przezżylny i wewnątrzaortalną pompę balonową, a pacjentka została przyjęta na oddział intensywnej terapii kardiologicznej.

Prawostronne EKG wykonano po wstępnej próbie stabilizacji na oddziale intensywnej terapii kardiologicznej i przedstawiono na rycinie 1. Odnotowano uniesienia odcinka ST w odprowadzeniach prawostronnych oraz dramatyczny wzrost uniesień odcinka ST w tradycyjnych odprowadzeniach kończynowych, co odzwierciedlało pogorszenie stanu klinicznego pacjentki. W badaniu echokardiograficznym stwierdzono prawidłową funkcję lewej komory, ale poszerzoną komorę przednią z obniżoną funkcją. Pomimo agresywnej dożylnej resuscytacji płynami i zwiększania dawek dopaminy, dobutaminy i noradrenaliny, u chorej utrzymywała się hipotensja. Chora została przewieziona do pracowni cewnikowania serca, gdzie założono jej prawostronne urządzenie Impella RP firmy Abiomed, uzyskując szybką poprawę perfuzji. Powtórne cewnikowanie prawej tętnicy wieńcowej wykazało szeroki patent stentu. Urządzenia wspomagające przedstawiono na rycinie 3.

Zawał RV powinien być rozważany u pacjentów z zawałem serca powikłanym wstrząsem kardiogennym. W prospektywnym badaniu SHOCK (Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock) u pacjentów z dominującą dysfunkcją lewej komory i wykluczeniem izolowanego zawału RV, u 38% rozwinęła się dysfunkcja RV, z czego u 15% określono jako ciężką dysfunkcję RV.1 Mechaniczne wspomaganie niewydolnej RV jest coraz powszechniejsze, a doświadczenie w tym zakresie rośnie od czasu, gdy w badaniu RECOVER RIGHT z 2015 r. (The Use of Impella RP Support System in Patients With Right Heart Failure)2 wykazano szybką poprawę centralnego ciśnienia żylnego i wskaźnika sercowego za pomocą urządzenia Impella RP.

Zaprezentowany na rycinie 1 zapis EKG jest niezwykłą manifestacją patofizjologii zawału serca z uniesieniem odcinka ST w RV. Po pierwsze, można wnioskować o przewadze okluzji prawej tętnicy wieńcowej nad okluzją lewej tętnicy okalającej, biorąc pod uwagę, że uniesienia odcinka ST w odprowadzeniu III są większe niż w odprowadzeniu II. Stwierdzenie to, w połączeniu z obniżeniem odcinka ST w odprowadzeniach I i aVL oraz uniesieniem odcinka ST w odprowadzeniach V1 i V4R, daje 100% swoistość dla zawału prawej tętnicy wieńcowej.3 Po drugie, niewłaściwe napięcie błędnika skutkowało dobrze opisanym wystąpieniem całkowitego bloku serca, który później został zastąpiony migotaniem przedsionków. Migotanie przedsionków w kontekście zawału serca wiąże się ze złym rokowaniem i jest spowodowane bradykardią, dysfunkcją układu autonomicznego, niedokrwieniem, zapaleniem miocytów, zwiększonym ciśnieniem w przedsionkach i poszerzeniem przedsionków.3 Po trzecie, tak wyraźne uniesienia odcinka ST widoczne w każdym prawym odprowadzeniu EKG są niezwykłe.

Ekardiogram ma zasadnicze znaczenie we wstępnym postępowaniu w ostrych zespołach wieńcowych. Chociaż początkowo dominowały subtelne, dolne uniesienia odcinka ST, zmiany w EKG ewoluowały wraz z rozwojem przypadku klinicznego. Rozwój zawału RV spowodował głęboką zapaść hemodynamiczną, która korelowała z uderzającymi uniesieniami odcinka ST w często subtelnym prawostronnym EKG. Szybkie rozpoznanie, resuscytacja płynami oraz współpraca z zespołem kardiologicznym w odpowiednim czasie pozwoliły na wypisanie tego pacjenta ze szpitala w stanie ambulatoryjnym.

Podziękowania

Autorzy chcieliby podziękować D. Hopkinson, MB BCh; C. Roberts, ACNP; B. Lawson, MD; i D. Tang, MD, za ich krytyczną opiekę nad tym pacjentem.

Przypisy