Nie wszyscy lekarze akceptują Medicare dla pacjentów, których widzą, co jest coraz częstszym zjawiskiem. Może to spowodować, że będziesz musiał ponieść wyższe koszty niż przewidywałeś i podjąć trudną decyzję, jeśli naprawdę lubisz tego lekarza.
Co więc się stanie, gdy zapiszesz się na Medicare tylko po to, aby dowiedzieć się, że twój ulubiony lekarz nie akceptuje tego programu? Na szczęście, masz kilka opcji.
Key Takeaways
- Jeśli wybierzesz lekarza, który akceptuje Medicare, nie zostaniesz obciążony więcej niż zatwierdzona przez Medicare kwota za pokryte usługi.
- Lekarz może być dostawcą zarejestrowanym w Medicare, dostawcą nieuczestniczącym lub dostawcą opt-out.
- Status Medicare twojego lekarza określa ile Medicare pokrywa i twoje opcje znalezienia niższych kosztów.
Co to jest Medicare?
Medicare jest programem sponsorowanym przez rząd federalny, który zapewnia ubezpieczenie zdrowotne dla obywateli amerykańskich w wieku 65 lat i starszych. Prezydent Lyndon B. Johnson podpisał ustawę o Medicare 30 lipca 1965 r. Do 1966 r. 19 milionów Amerykanów było zapisanych do programu.
Teraz, ponad 50 lat później, liczba ta wzrosła do ponad 60 milionów; ponad 18% populacji Stanów Zjednoczonych. Ponieważ coraz więcej roczników wyżu demograficznego osiąga wiek 65 lat, oczekuje się, że w 2030 roku liczba osób zapisanych do programu Medicare sięgnie 81 milionów. Nic dziwnego, że płatności za świadczenia Medicare wyniosły łącznie szacunkowo 796 miliardów dolarów w 2019 r.
Roczna otwarta rekrutacja do Medicare trwa od 15 października do 7 grudnia każdego roku.
Jeśli twój długoletni lekarz akceptuje przypisanie, oznacza to, że zgadzają się przyjąć zatwierdzone przez Medicare kwoty za usługi medyczne. Szczęście dla ciebie. Wszystko, co prawdopodobnie będziesz musiał zapłacić, to miesięczna składka Medicare Part B ($148,50 koszt bazowy w 2021 r.) i roczny udział własny Part B: $203 za 2021 r. Jako pacjent Medicare, jest to idealny i najbardziej przystępny cenowo scenariusz.
Czy lekarze mogą odmówić Medicare?
Krótka odpowiedź brzmi „tak”. Dzięki niskim stawkom zwrotu kosztów programu federalnego, rygorystycznym zasadom i wyczerpującemu procesowi papierkowej roboty, wielu lekarzy odmawia przyjęcia zapłaty Medicare za usługi.
Medicare zazwyczaj płaci lekarzom tylko 80% tego, co płaci prywatne ubezpieczenie zdrowotne. Chociaż luka zawsze istniała, wielu lekarzy uważa, że w ciągu ostatnich kilku lat zwroty Medicare nie nadążają za inflacją; zwłaszcza za kosztami prowadzenia praktyki medycznej. Jednocześnie zasady i przepisy stają się coraz bardziej uciążliwe, podobnie jak kary za ich nieprzestrzeganie.
Większość amerykańskich lekarzy uczestniczy w Medicare i „akceptuje przydział” (to, co Medicare płaci) za swoje usługi bez dodatkowych opłat. Jednakże, jeśli twój lekarz nie uczestniczy lub zrezygnował z Medicare, oto pięć opcji.
1. Zostań na miejscu i zapłać różnicę
Jeśli twój lekarz jest tak zwanym nieuczestniczącym dostawcą, oznacza to, że nie podpisał on umowy o przyjęciu cesji na wszystkie usługi objęte Medicare, ale nadal może wybrać przyjęcie cesji dla poszczególnych pacjentów. Innymi słowy, twój lekarz może przyjmować pacjentów Medicare, ale nie zgadza się na stawki refundacyjne programu. Ci nieuczestniczący dostawcy mogą pobierać opłaty do 15% ponad oficjalną kwotę refundacji Medicare.
Jeśli zdecydujesz się pozostać przy swoim nieuczestniczącym lekarzu, będziesz musiał zapłacić różnicę pomiędzy opłatami a zwrotem kosztów Medicare. Ponadto, być może będziesz musiał zapłacić całą kwotę rachunku podczas wizyty w gabinecie. Jeśli chcesz otrzymać zwrot pieniędzy po wizycie, albo twój lekarz złoży roszczenie do Medicare, albo będziesz musiał złożyć je sam, używając formularza CMS-1490S.
Powiedzmy na przykład, że rachunek za wizytę u lekarza wynosi $300, a Medicare płaci $250. Oznacza to, że będziesz musiał zapłacić $50 różnicy, plus jakiekolwiek copay, z własnej kieszeni. Oczywiście, z czasem może się to szybko zsumować. Jednakże, mogą Państwo być w stanie pokryć te dodatkowe wydatki poprzez polisę ubezpieczeniową Medigap. To ubezpieczenie nazywane jest również ubezpieczeniem Medicare Supplement. Dostarczane przez prywatnych ubezpieczycieli, jest ono zaprojektowane aby pokryć wydatki nie pokryte przez Medicare.
2. Poproś o zniżkę
Jeśli twój lekarz jest tak zwanym dostawcą opt-out, może on nadal być skłonny widzieć pacjentów Medicare, ale będzie oczekiwał zapłaty pełnej opłaty, a nie znacznie mniejszej kwoty zwrotu z Medicare. Tacy lekarze nie przyjmują absolutnie żadnych zwrotów z Medicare, a Medicare nie płaci za żadną część rachunków, które od nich otrzymujemy. Oznacza to, że jesteś odpowiedzialny za zapłacenie pełnego rachunku z własnej kieszeni.
Opt-out lekarze są zobowiązani do ujawnienia kosztów wszystkich swoich usług z góry. Lekarze ci będą również zmuszeni do podpisania prywatnego kontraktu, w którym wyrażą zgodę na klauzulę opt-out.
Oczywiście, zawsze możesz spróbować wynegocjować zniżkę. Nierzadko lekarze obniżają swoje stawki dla stałych pacjentów. Dzięki uprzejmości, mogą oni również zaoferować rozszerzone plany płatności, jeśli potrzebujesz serii drogich zabiegów lub procedur.
3. Odwiedź centrum pilnej pomocy
Centra pilnej pomocy stały się popularnym miejscem dla ludzi, którzy chcą skorzystać z opieki zdrowotnej. W Stanach Zjednoczonych istnieje obecnie ponad 9000 ośrodków pilnej opieki medycznej. Ośrodki te mogą również działać jako przychodnie. Wiele z nich świadczy zarówno usługi w nagłych wypadkach, jak i w innych sytuacjach, w tym leczenie niezagrażających życiu urazów i chorób, a także usługi laboratoryjne.
Większość ośrodków pilnej opieki i przychodni akceptuje Medicare. Wiele z tych klinik służy jako praktyki podstawowej opieki zdrowotnej dla niektórych pacjentów. Jeśli potrzebujesz tylko zastrzyku przeciw grypie lub cierpisz na stosunkowo niewielką chorobę, możesz rozważyć udanie się do jednej z tych klinik i zachować wizyty u lekarza dla większych rzeczy.
4. Ask Your Doctor for a Referral
Jeśli po prostu nie możesz sobie pozwolić na trzymanie się swojego lekarza, poproś go o polecenie następnego najlepszego lekarza w mieście, który akceptuje Medicare. Twój obecny lekarz prawdopodobnie już przygotował się na taką ewentualność i zaaranżował przeniesienie pacjentów Medicare pod opiekę innego lekarza.
Tylko dlatego, że kwalifikujesz się do Medicare, nie oznacza, że musisz zapisać się na wszystkie cztery części. Jeśli masz inne ubezpieczenie zdrowotne – na przykład, nadal pracujesz i możesz pozostać objęty planem grupowym swojego pracodawcy – możesz chcieć pozostać przy tym planie. Sieci planów Medicare Advantage są kolejną alternatywą, którą warto zbadać. Lekarze w tych HMO-jak plany zgodzili się zaakceptować opłaty sieci.
5. Szukaj Medicare’s Directory
Jest jeszcze mnóstwo lekarzy, którzy przyjmują Medicare. Możesz je znaleźć w Medicare’s Physician Compare directory, kompleksowej liście lekarzy i dostawców usług medycznych w całym kraju. Kiedy już wskażesz dostawcę, zadzwoń, aby upewnić się, że nadal przyjmują nowych pacjentów Medicare. Po tym wszystkim, to może się zmienić w mgnieniu oka.
Innym podejściem jest sprawdzenie najlepszych lokalnych szpitali i zobacz, czy jacyś lekarze z ich personelu przyjmują pacjentów Medicare. Kiedy dostaniesz nazwiska, zbadaj ich online, aby dowiedzieć się o ich tle.
The CARES Act of 2020
W dniu 27 marca 2020 r., Prezydent Trump podpisał pakiet stymulacyjny o wartości 2 bilionów dolarów, zwany CARES (Coronavirus Aid, Relief, and Economic Security) Act, do prawa. Rozszerzył zdolność Medicare do pokrycia leczenia i usług dla osób dotkniętych COVID-19. Ustawa CARES również:
- Zwiększa elastyczność Medicare w zakresie pokrywania usług telezdrowotnych.
- Upoważnia Medicare do certyfikacji domowych usług zdrowotnych przez asystentów lekarzy, lekarzy pielęgniarek i certyfikowanych specjalistów pielęgniarek.
- Zwiększa płatności Medicare za pobyty w szpitalu związane z COVID-19 i trwałym sprzętem medycznym.
Dla Medicaid, ustawa CARES wyjaśnia, że stany bez ekspansji mogą korzystać z programu Medicaid w celu pokrycia usług związanych z COVID-19 dla nieubezpieczonych dorosłych, którzy kwalifikowaliby się do Medicaid, gdyby państwo zdecydowało się na rozszerzenie. Inne populacje z ograniczonym zasięgiem Medicaid również kwalifikują się do pokrycia w ramach tej opcji państwowej.
Dolna linia
Dzięki spadającym stawkom zwrotu kosztów, coraz ostrzejszym zasadom i uciążliwej papierkowej robocie, wielu lekarzy porzuca Medicare. Jeśli niedawno zapisałeś się do Medicare i okazało się, że twój długoletni lekarz go nie akceptuje, masz kilka opcji.
Czy zdecydujesz się pozostać przy swoim ulubionym lekarzu i zapłacić potencjalnie wygórowaną cenę, czy też przejść do lekarza, który akceptuje Medicare, ważne jest, aby dokładnie przeanalizować liczby, zanim podejmiesz ostateczną decyzję. Przeanalizuj również własną sytuację medyczną i sprawdź, czy potrzebujesz swojego obecnego lekarza – lub kogoś o podobnej wiedzy – ze względu na specjalistyczny problem zdrowotny.