US Pharm. 2020;45(4):21-28.
ABSTRAKT: Amerykańscy podróżni odwiedzający lub pracujący w innych częściach świata muszą chronić się przed wirusami, które mogą być przenoszone przez zwierzęta lub ludzi. Do wirusów tych należą: japońskie zapalenie mózgu, dur brzuszny, żółta febra, polio, wścieklizna i wirusowe zapalenie wątroby typu A. Zapoznanie się z tymi chorobami, którym można zapobiegać dzięki szczepieniom, zwiększy wiedzę farmaceuty na temat właściwych środków zapobiegawczych, które należy podjąć, aby uniknąć choroby. Środki zapobiegawcze obejmują podstawowe mycie rąk, właściwy dobór odzieży do aktywności w obszarach zagrożonych oraz szczepionki. Farmaceuci są na pierwszej linii frontu, aby zapewnić poradnictwo dla pacjentów i pomóc podróżnym określić, które szczepionki są niezbędne do zapobiegania chorobom.
Ostatni globalny wybuch epidemii 2019 nowego koronawirusa SARS-CoV-2 (znanego jako choroba koronawirusowa 2019 ) spowodował, że Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) ogłosiła globalny stan zagrożenia. Obecnie nie jest dostępna szczepionka, która może chronić przed COVID-19; jednak trwają prace nad jej opracowaniem. Świadomość tej pandemii powinna uczulić osoby podróżujące na ochronę przed chorobami, którym można zapobiegać podczas podróży.
Według CDC, podróżującym zaleca się stosowanie szczepionek co najmniej 4 do 6 tygodni przed podróżą. Daje to czas na wytworzenie odporności na szczepionkę. Strona internetowa CDC poświęcona zdrowiu podróżnych zawiera wyczerpujące informacje i pozwala użytkownikom na wprowadzenie konkretnego celu podróży w celu określenia zalecanych szczepionek i środków ostrożności dla tego obszaru.1 Komitet Doradczy ds. Praktyk Immunizacyjnych (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP) zapewnia zalecenia i wytyczne dotyczące szczepionek stosowanych w celu zapobiegania rozprzestrzenianiu się chorób w Stanach Zjednoczonych.2
Japońskie zapalenie mózgu
Opinie: Japoński wirus zapalenia mózgu (JEV), występujący w Azji i zachodniej części Pacyfiku, należy do rodzaju Flavivirus i jest blisko spokrewniony z wirusami żółtej febry, Zachodniego Nilu i dengi.3 JEV rozprzestrzenia się przez komary, a nie przez kontakt człowiek-człowiek.3,4 Ryzyko zachorowania jest niskie, ale może się różnić w zależności od pory roku, aktywności i czasu trwania podróży.5
Objawy: Początkowe objawy mogą składać się z łagodnej gorączki lub bólu głowy, po których następuje progresja do ciężkiej postaci choroby. Objawy progresji obejmują szybkie wystąpienie wysokiej gorączki, dezorientację, ból głowy, sztywność karku, śpiączkę, drgawki i paraliż spastyczny, po których może nastąpić zgon. U dzieci początkowymi objawami mogą być bóle przewodu pokarmowego i wymioty. Okres inkubacji wynosi od 4 do 14 dni. U osób z objawami choroby śmiertelność wynosi od 20% do 30%. Pacjenci, którzy przeżyją JEV doświadczają następstw przez całe życie, takich jak paraliż, niezdolność do mówienia, nawracające napady drgawkowe i inne intelektualne lub neurologiczne konsekwencje.3-5
Diagnostyka: Aby wykluczyć inne przyczyny zapalenia mózgu, WHO zaleca badanie na obecność swoistych dla JEV przeciwciał immunoglobuliny M (IgM) przy użyciu próbki płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF) lub surowicy. Pobranie próbki płynu mózgowo-rdzeniowego zmniejsza liczbę wyników fałszywie dodatnich spowodowanych wcześniejszym zakażeniem lub szczepieniem.4
Prewencja: Obecnie nie ma leczenia przeciwwirusowego dla JEV, a pacjenci są leczeni objawowo.4 ACIP zaleca szczepionkę przeciwko JE (Ixiaro) dla podróżnych spędzających 1 miesiąc lub dłużej na obszarach endemicznych, w tym na wiejskich obszarach rolniczych w Azji i obszarach zawierających dużą liczbę komarów-wektorów, gdy występuje produkcja i nawadnianie w czasie powodzi. Szczepionka jest również zalecana dla pracowników laboratoriów, którzy są narażeni na ekspozycję na JEV. ACIP nie zaleca rutynowego szczepienia podróżnych odwiedzających obszary miejskie lub tych, których pobyt jest krótszy niż 1 miesiąc, chyba że podróżny planuje czynności, które zwiększą ryzyko ekspozycji, takie jak biwakowanie lub wędrówki.5 Dawkowanie szczepionki przeciwko JE i specjalne uwagi, patrz TABELA 1.6
Działania niepożądane: Niektóre działania niepożądane leku Ixiaro to miejscowe i ogólnoustrojowe działania niepożądane, ból głowy, choroba typu flulike, zmęczenie i bóle mięśniowe. U dzieci, częstymi działaniami niepożądanymi są drgawki gorączkowe i zapalenie płuc.6
Gorączka tyfusowa
Przegląd: Gorączka tyfusowa jest powszechna w wielu częściach Karaibów, wschodniej i południowo-wschodniej Azji, Afryki oraz Ameryki Środkowej i Południowej, ale jest rzadka w Stanach Zjednoczonych. Gorączka tyfusowa i paratyfusowa są wywoływane odpowiednio przez serotypy Salmonella typhi i paratyphi.7 Bakterie te mogą się rozprzestrzeniać, gdy kał zakażonej osoby zanieczyści żywność lub wodę, a także gdy żywność jest przygotowywana przez osobę, która nie myje rąk przed jej spożyciem.8 Gdy skażona żywność lub napój zostaną spożyte, bakterie mogą się namnożyć i przedostać do krwiobiegu, powodując dur brzuszny.9
Objawy: Objawy duru brzusznego obejmują zmęczenie, osłabienie, utratę apetytu, długotrwałą wysoką gorączkę, wysypkę (płaskie, różowe plamki), ból brzucha, biegunkę, zaparcia lub kaszel. Ludzie mogą nieświadomie przenosić dur brzuszny na innych, nawet jeśli ich objawy ustąpią.8,9
Diagnostyka: Posiew krwi jest podstawową metodą diagnozowania duru brzusznego. Próbki kału, moczu lub szpiku kostnego mogą być również wykorzystane do rozpoznania duru brzusznego lub paratyfusu. Najbardziej czułym testem na obecność Salmonella typhi jest posiew szpiku kostnego.10
Prewencja: Szczepionka przeciwko durowi brzusznemu może zapobiec gorączce tyfusowej, która może zagrażać życiu. Gorączka może utrzymywać się od tygodni do miesięcy, jeśli nie są przyjmowane antybiotyki. Około 30% osób, które nie są leczone, umiera z powodu powikłań duru brzusznego. Mniej opcji leczenia antybiotykami jest dostępnych, ponieważ w wielu częściach świata coraz częściej występują lekooporne bakterie duru brzusznego.11
Pacjenci mogą być nosicielami pałeczek Salmonella typhi lub paratyphi, nawet jeśli nie występują u nich objawy. Bakterie mogą być przenoszone na inne osoby, a choroba może powrócić, dlatego lekarz musi wykonać badania diagnostyczne, aby określić, czy pacjent może wrócić do pracy lub szkoły. Aby zmniejszyć prawdopodobieństwo rozprzestrzenienia się bakterii na innych, pacjenci powinni zakończyć zalecany kurs antybiotykoterapii, myć ręce wodą z mydłem po skorzystaniu z toalety oraz unikać przygotowywania i podawania jedzenia innym osobom.11
Szczepionka przeciwko durowi brzusznemu (Vivotif, Typhim Vi) jest zalecana dla osób z grupy wysokiego ryzyka narażenia na zakażenie bakteriami duru brzusznego, takich jak pracownicy laboratoriów, osoby pozostające w bliskim kontakcie z inną zakażoną osobą oraz osoby podróżujące do Afryki, Azji lub Ameryki Środkowej i Południowej.12 Patrz TABELA 2, aby zapoznać się z zaleceniami dotyczącymi dawkowania szczepionki przeciwko durowi brzusznemu i szczególnymi wskazaniami.13,14
Działania niepożądane: Działania niepożądane leku Typhim Vi, w tym ból, ból głowy, gorączka oraz zaczerwienienie lub obrzęk w miejscu wstrzyknięcia, są zwykle łagodne i ustępują w ciągu kilku dni. Do częstych działań niepożądanych związanych ze stosowaniem preparatu Vivotif należą gorączka lub ból głowy; rzadziej występujące działania niepożądane to wymioty, ból brzucha i wysypka. Rzadko występują poważne działania niepożądane po zastosowaniu którejkolwiek ze szczepionek.8
Żółta gorączka
Przegląd: Żółta gorączka, wywoływana przez wirusy RNA z rodzaju Flavivirus, jest spokrewniona z JEV, wirusem Zachodniego Nilu i zapaleniem mózgu St. Wirus żółtej gorączki jest przenoszony na ludzi i zwierzęta naczelne przez zwierzęta, głównie gryzące w ciągu dnia samice komarów Aedes aegypti i komarów z rodzaju Haemagogus.15 Środki ostrożności przeciwko wirusowi żółtej gorączki powinny być podjęte u osób podróżujących do Afryki i Ameryki Południowej.16
Objawy: Większość pacjentów zakażonych żółtą gorączką przebiega bezobjawowo lub ma łagodne objawy. Okres inkubacji choroby trwa około 3 do 6 dni przed wystąpieniem objawów. Początkowe objawy, do których należą bóle ciała, dreszcze, silne bóle głowy, nudności, wymioty, nagły początek gorączki, bóle pleców, osłabienie i zmęczenie, utrzymują się zwykle przez około 1 tydzień, ale czasami zmęczenie i osłabienie utrzymują się przez kilka miesięcy. U jednej na siedem osób, u których wystąpią początkowe objawy, dochodzi do krótkiej remisji trwającej kilka godzin lub jeden dzień, po czym następuje progresja do cięższych objawów, w tym wysokiej gorączki, krwawienia, wstrząsu, żółtaczki, niewydolności wielonarządowej i zgonu. Około 30% do 60% pacjentów, u których wystąpią ciężkie objawy, umrze.15,17
Diagnostyka: Aby zdiagnozować żółtą gorączkę, w laboratorium analizuje się próbkę surowicy. W surowicy pacjentów zakażonych żółtą gorączką stwierdza się obecność swoistych dla wirusa przeciwciał IgM i przeciwciał neutralizujących. Pracownik służby zdrowia zbiera również informacje na temat dat i miejsc, w których pacjent podróżował, czynności wykonywanych podczas podróży oraz cech klinicznych w celu postawienia diagnozy.18
Prewencja: Szczepionka przeciwko żółtej febrze (YF-VAX) jest żywą, osłabioną postacią wirusa, podawaną w pojedynczym zastrzyku.17 Osoby zakażone są prawdopodobnie uodpornione na przyszłe zakażenia. Obecnie ACIP nie wymaga szczepień przypominających, ze względu na trwałą odporność po pojedynczym szczepieniu.19 Podróżni powinni sprawdzić na stronie internetowej CDC, czy szczepionka YF-VAX jest wymagana.1 Niektóre kraje wymagają zaświadczenia o szczepieniu przed wjazdem do kraju.20 Podróżny powinien otrzymać zwolnienie, jeśli szczepienie jest przeciwwskazane z jakiegokolwiek powodu medycznego, ale to kraj docelowy decyduje, czy wjazd jest dozwolony. Patrz TABELA 3 dotycząca dawkowania szczepionki YF-VAX i specjalnych zaleceń.20,21 Ponadto, podróżni powinni podjąć następujące środki zapobiegawcze, aby zapobiec ukąszeniom komarów w ciągu dnia18:
– Spryskać lub nasączyć permetryną zewnętrzną warstwę odzieży i sprzętu.
– Nosić odzież z długimi rękawami, oddychającą, w neutralnych kolorach.
– Nałożyć krem z filtrem przeciwsłonecznym, odczekać 20 minut, a następnie zastosować repelent.
– Zastosować 20%-30% DEET lub 20% pikarydyny na odsłoniętą skórę i postępować zgodnie z zaleceniami producenta dotyczącymi ponownej aplikacji.
– Usunąć otwarte pojemniki z wodą wokół pomieszczeń mieszkalnych i stosować osłony na okna i drzwi.
Skutki uboczne: Powszechne działania niepożądane YF-VAX to ból głowy, gorączka, obrzęk i ból w miejscu wstrzyknięcia oraz bóle mięśni lub dyskomfort. Ciężkie działania niepożądane są rzadkie, ale YF-VAX był związany z niewydolnością wielu narządów i zapaleniem mózgu.20
Dostępność: Obecnie istnieje krajowy niedobór YV-VAX. Firma Sanofi Pasteur, producent szczepionki YV-VAX, doświadcza opóźnień w produkcji w związku z przejściem do nowego zakładu. FDA zaakceptowała wniosek o rozszerzony dostęp do badań nad nowymi lekami, aby umożliwić import Stamarilu, szczepionki produkowanej we Francji przez Sanofi Pasteur, do stosowania w międzyczasie. Stamaril, który jest stosowany w ponad 70 krajach, jest produkowany z tego samego substratu szczepionki co YV-VAX i jest obecnie przydzielany do stosowania w niektórych klinikach w USA.22
Polio
Opinie: Polio (poliomyelitis) jest zakaźną chorobą wirusową, która wpływa na ośrodkowy układ nerwowy i może powodować czasowy lub trwały paraliż. Polio jest wywoływane przez poliovirusy typu 1, 2 i 3. Poliovirus jest przenoszony poprzez kontakt między osobami; osoba może zarazić się na przykład przez skażoną wodę lub żywność, a następnie przekazać wirusa innym osobom poprzez kaszel i kichanie. Osoby zakażone są zaraźliwe przed wystąpieniem objawów i do 2 tygodni po ustąpieniu objawów. Poliovirus może żyć w odchodach przez kilka tygodni, co umożliwia łatwe przenoszenie wirusa w regionach o złych warunkach sanitarnych.23 Polio występuje w Afganistanie, Nigerii i Pakistanie, a przenoszenie poliovirusa w tych krajach nigdy nie zostało przerwane. Cztery regiony są wolne od polio: obie Ameryki, Europa, Azja Południowo-Wschodnia i Zachodni Pacyfik.24
Objawy: Większość osób zakażonych polio jest bezobjawowa. Drobne objawy, w tym ból gardła, ból głowy, gorączka, zmęczenie, nudności i ból brzucha, występują w około 4% do 8% zakażeń. Kilka dni po ustąpieniu drobnych objawów, u około 1% do 5% pacjentów rozwija się aseptyczne zapalenie opon mózgowych. Poważne objawy obejmują paraliż, parestezje, problemy z mózgiem lub kręgosłupem oraz trwałe kalectwo lub śmierć. Poliomyelitis paralityczne występuje w jednym przypadku na 1000 zakażeń.23,25
Diagnostyka: Pobranie dwóch próbek kału w odstępie 24 godzin zwiększa prawdopodobieństwo wyizolowania poliovirusa. Najczulszą metodą rozpoznania zakażenia poliovirusem jest wyizolowanie wirusa w hodowli.26
Prewencja: Szczepienie przeciwko poliovirusowi (IPOL) jest zalecane osobom podróżującym do krajów endemicznych, pracownikom służby zdrowia opiekującym się pacjentami z poliovirusem oraz pracownikom laboratoriów, którzy mają do czynienia z próbkami zawierającymi poliovirus. Dawkowanie i specjalne uwagi dotyczące szczepionki przeciwko polio, patrz TABELA 4.23
Działania niepożądane: Powszechne działania niepożądane IPOL obejmują obrzęk, ból w miejscu wstrzyknięcia, zmęczenie, gorączkę, utratę apetytu, wymioty i drażliwość.23
Wszawica
Przegląd: Ślina zakażonych ssaków może przenosić wirusa wścieklizny na ludzi, którzy zostali ugryzieni lub podrapani. Wirus wścieklizny może być śmiertelny z powodu zapalenia mózgu i rdzenia kręgowego. Okres inkubacji może trwać od 5 dni do kilku lat, jednak zazwyczaj wynosi od 20 do 60 dni. W Stanach Zjednoczonych wścieklizna u ludzi jest rzadkością. Źródłem zakażenia ludzi wścieklizną w USA są skunksy, lisy, szopy i nietoperze; w innych krajach przyczyną są nieszczepione psy.27
Objawy: Objawy wścieklizny zaczynają się od objawów prodromalnych, takich jak zmęczenie, ból głowy, złe samopoczucie, brak łaknienia, gorączka, ból i parestezje. W miarę postępu choroby u pacjentów mogą wystąpić halucynacje, drgawki, niepokój, pobudzenie i drażliwość. W zaawansowanym stadium u pacjentów może wystąpić aerofobia, hydrofobia, hipersalwatacja, nadpobudliwość, dezorientacja, drgawki, a w końcu paraliż, śpiączka i śmierć.27
Diagnostyka: Aby potwierdzić, że wirus wścieklizny został przeniesiony przez zakażone zwierzę na człowieka, konieczne jest wykonanie kilku testów. Można wykorzystać próbki śliny, płynu rdzeniowego i surowicy oraz biopsje skóry z mieszków włosowych na karku.28
Prewencja: Istnieje kilka sposobów zapobiegania zakażeniu wścieklizną, takich jak unikanie dzikich zwierząt, szczepienie zwierząt domowych i szukanie pomocy lekarskiej przed wystąpieniem objawów.29 Zaleca się, aby następujące grupy wysokiego ryzyka poddały się szczepieniu przeciwko wściekliźnie w ramach profilaktyki przedekspozycyjnej: osoby uprawiające spelunking, lekarze weterynarii i studenci weterynarii, osoby zajmujące się zwierzętami oraz pracownicy laboratoriów zajmujący się żywymi szczepionkami przeciwko wściekliźnie i globuliną immunologiczną. Dodatkowo szczepienie powinno być rozważone w przypadku osób podróżujących za granicę, które mogą mieć ograniczony dostęp do natychmiastowej opieki i które mogą mieć kontakt ze zwierzętami chorymi na wściekliznę. Jeśli osoba zostanie ugryziona lub zadrapana, ważne jest, aby oczyścić zranione miejsce wodą z mydłem, a następnie przemyć ranę środkiem wirusobójczym, takim jak roztwór powidonu z jodem.30
Dostępne są dwie formy szczepionek przeciwko wściekliźnie: szczepionka z ludzkich komórek diploidalnych (Imovax) i oczyszczona szczepionka z komórek zarodka kurzego (RavAvert).31 Dostępne są cztery formy globuliny immunologicznej przeciwko wściekliźnie: Imogam Rabies-HT, Kedrab, HyperRAB i HyperRAB S/D.32 HyperRAB (300 j.m./ml) ma dwukrotnie większe stężenie niż HyperRAB S/D (150 j.m./ml), który jest produktem poddanym działaniu rozpuszczalnika/detergentu. Pacjenci otrzymujący HyperRAB (300 j.m./ml) otrzymują mniejszą objętość na dawkę, ponieważ jest to większe stężenie.33
Patrz TABELA 5 – dawkowanie i specjalne uwagi dotyczące szczepionek przeciwko wściekliźnie.31,32 Szczepienie po trzykrotnej ekspozycji jest zalecane w celu zapewnienia ochrony osobom o wysokim ryzyku ekspozycji. Pomaga również chronić pacjentów, którzy mogą nie mieć natychmiastowego dostępu do opieki z powodu opóźnień w przypadku narażenia na wirusa wścieklizny. Szczepienie po trzykrotnej ekspozycji eliminuje również potrzebę stosowania globuliny immunologicznej, zmniejszając tym samym liczbę wstrzyknięć.27
Działania niepożądane: Do częstych działań niepożądanych szczepionki przeciwko wściekliźnie należą: wysypka w miejscu wstrzyknięcia, ból brzucha, nudności, powiększone węzły chłonne, bóle stawów, bóle mięśniowe, zawroty głowy, objawy przypominające flulę, złe samopoczucie i ból głowy. Poważne działania niepożądane to anafilaksja, zapalenie mózgu, zespół Guillaina-Barrégo i reakcja poprzetoczeniowa spowodowana reakcją białkową surowicy.31
Wirusowe zapalenie wątroby typu A
Opinie: Wirus zapalenia wątroby typu A (HAV) przenosi się z człowieka na człowieka drogą fekalno-oralną poprzez spożycie skażonej żywności lub wody. Do osób narażonych na zakażenie HAV należą podróżujący do krajów o wysokiej lub średniej endemiczności, mężczyźni uprawiający seks z mężczyznami, osoby przyjmujące narkotyki dożylnie oraz osoby pracujące z naczelnymi; osoby pozostające w bliskim kontakcie z osobą zakażoną mogą być podatne na zakażenie wirusem.34,35
Diagnostyka: Aby zdiagnozować HAV, we krwi muszą być wykryte swoiste przeciwciała IgG.36
Objawy: U dorosłych występują następujące objawy: zmęczenie, nudności, żółtaczka, niski apetyt i ból brzucha. Dzieci w wieku poniżej 6 lat zwykle nie wykazują objawów lub mają zakażenie, które nie jest rozpoznawane. HAV ma zwykle charakter samoograniczający się i nie przechodzi w zakażenie przewlekłe. Nie istnieje leczenie HAV inne niż opieka wspomagająca, taka jak odpoczynek, zrównoważone odżywianie i podawanie płynów.34
Prewencja: Najlepszym sposobem zapobiegania zakażeniu HAV jest szczepienie (Vaqta, Havrix), które powinno być wykonane co najmniej 2 tygodnie przed przewidywaną ekspozycją na HAV. Przeciwciała wytworzone w odpowiedzi na zakażenie HAV zapewniają dożywotnią ochronę przed ponownym zakażeniem. Dawkowanie i specjalne uwagi dotyczące szczepionek przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A – patrz TABELA 6.35
Działania niepożądane: Do częstych działań niepożądanych szczepionek przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A należą: ból, obrzęk lub rumień w miejscu wstrzyknięcia, utrata apetytu, nudności, drażliwość, ból głowy, senność, zmęczenie, gorączka i złe samopoczucie. Poważne działania niepożądane obejmują małopłytkowość, reakcję anafilaktoidalną, drgawki, obrzęk naczynioruchowy i omdlenia, którym towarzyszą objawy neurologiczne, takie jak zaburzenia widzenia, toniczno-kloniczne ruchy kończyn i parestezje.34,35
Wnioski
Przed podróżą ważne jest, aby pacjenci sprawdzili, które szczepionki dotyczą miejsca docelowego. Strona internetowa CDC stanowi obszerną bazę wiedzy dla pacjentów i pracowników służby zdrowia. Farmaceuci powinni udzielać pacjentom porad na temat szczepionek stosowanych w czasie podróży i ich działań niepożądanych, a także informować o niefarmakologicznych sposobach zmniejszania ryzyka zakażenia.
1. CDC. Travelers' health. wwwnc.cdc.gov/travel. Dostęp 15 stycznia 2020 r.
2. CDC. Zalecenia ACIP. www.cdc.gov/vaccines/acip/recommendations.html. Dostęp 15 stycznia 2020 r..
3. FDA. Ixiaro. www.fda.gov/vaccines-blood-biologics/vaccines/ixiaro. Dostęp 15 stycznia 2020 r..
4. Światowa Organizacja Zdrowia. Japanese encephalitis. www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/japanese-encephalitis. Dostęp 15 stycznia 2020 r..
5. Hills SL, Lindsey NP, Fischer M. Japanese encephalitis. 2020 Yellow Book. wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2020/travel-related-infectious-diseases/japanese-encephalitis. Dostęp 15 stycznia 2020 r.
6. Ixiaro (szczepionka przeciwko japońskiemu zapaleniu mózgu), ulotka dołączona do opakowania. Gaithersburg, MD: Valneva USA, Inc; wrzesień 2018.
7. CDC. Typhoid fever and paratyphoid fever. www.cdc.gov/typhoid-fever/index.html. Dostęp 15 stycznia 2020 r.
8. Vaccines.gov. Typhoid fever. www.vaccines.gov/diseases/typhoid_fever. Dostęp 15 stycznia 2020 r.
9. CDC. Typhoid fever and paratyphoid fever: questions and answers. www.cdc.gov/typhoid-fever/sources.html. Dostęp 15 stycznia 2020 r..
10. Mayo Clinic. Typhoid fever. www.mayoclinic.org/diseases-conditions/typhoid-fever/diagnosis-treatment/drc-20378665. Dostęp 15 stycznia 2020 r.
11. CDC. Gorączka tyfusowa i gorączka paratyfusowa: objawy i leczenie. www.cdc.gov/typhoid-fever/symptoms.html. Dostęp 15 stycznia 2020 r.
12. CDC. Typhoid vaccine information statements. www.cdc.gov/vaccines/hcp/vis/vis-statements/typhoid.html. Dostęp 15 stycznia 2020 r.
13. Typhim Vi (szczepionka polisacharydowa przeciwko durowi brzusznemu) ulotka dołączona do opakowania. Swiftwater, PA: Sanofi Pasteur, Inc; marzec 2014.
14. Vivotif (szczepionka przeciw durowi brzusznemu żywa doustna Ty21a) ulotka dołączona do opakowania. Miami Lakes, FL: Crucell Vaccines Inc; wrzesień 2013 r.
15. Międzynarodowe Stowarzyszenie Pomocy Medycznej dla Podróżujących. Żółta gorączka. www.iamat.org/risks/yellow-fever. Dostęp 15 stycznia 2020 r.
16. CDC. Transmisja wirusa żółtej gorączki. www.cdc.gov/yellowfever/transmission/index.html. Dostęp 15 stycznia 2020 r.
17. CDC. Szczepionka przeciw żółtej febrze. www.cdc.gov/yellowfever/vaccine. Dostęp 15 stycznia 2020 r..
18. CDC. Żółta gorączka: badania diagnostyczne. www.cdc.gov/yellowfever/healthcareproviders/healthcareproviders-diagnostic.html. Dostęp 15 stycznia 2020 r.
19. Staples JE, Bocchini JA Jr, Rubin L, Fischer M. Dawki przypominające szczepionki przeciwko żółtej febrze: zalecenia Advisory Committee on Immunization Practices, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015;64(23);647-650.
20. Ulotka dołączona do opakowania szczepionki YF-VAX (szczepionka przeciwko żółtej gorączce). Swiftwater, PA: Sanofi Pasteur, Inc; maj 2013.
21. CDC. Clinical update announcement: temporary total depletion of US licensed yellow fever vaccine addressed by availability of Stamaril vaccine at selected clinics. wwwnc.cdc.gov/travel/news-announcements/yellow-fever-vaccine-access. Dostęp 15 stycznia 2020 r.
22. Sanofi. Yellow fever vaccine information. www.sanofi.us/en/products-and-resources/vaccines/yellow-fever-vaccine-information. Dostęp 15 stycznia 2020 r.
23. IPOL (inaktywowana szczepionka przeciw poliovirusowi) ulotka dołączona do opakowania. Swiftwater, PA: Sanofi Pasteur, Inc; sierpień 2015.
24. CDC. Nasze postępy w walce z polio. www.cdc.gov/polio/progress/index.htm. Dostęp 15 stycznia 2020 r.
25. Passport Health. Co to jest polio? www.passporthealthusa.com/vaccinations/polio. Dostęp 15 stycznia 2020 r..
26. CDC. Polio: metody diagnostyczne. www.cdc.gov/polio/what-is-polio/lab-testing/diagnostic.html. Dostęp 15 stycznia 2020 r.
27. RavAvert (szczepionka przeciwko wściekliźnie) ulotka dołączona do opakowania. Research Triangle Park, NC: GlaxoSmithKline; wrzesień 2019.
28. CDC. Wścieklizna: diagnostyka u zwierząt i ludzi. www.cdc.gov/rabies/diagnosis/animals-humans.html. Dostęp 15 stycznia 2020 r.
29. CDC. Vaccine information statements: rabies VIS. www.cdc.gov/vaccines/hcp/vis/vis-statements/rabies.html. Dostęp 15 stycznia 2020 r.
30. Imovax (szczepionka przeciwko wściekliźnie) ulotka dołączona do opakowania. www.vaccineshoppe.com/image.cfm?doc_id=5983&image_type=product_pdf. Dostęp 15 stycznia 2020 r.
31. Micromedex. Drug summary for rabies vaccine. Greenwood Village, CO: Truven Health Analytics; 2020. www.micromedexsolutions.com. Dostęp 15 stycznia 2020 r.
32. Micromedex. Drug summary for rabies immune globulin. Greenwood Village, CO: Truven Health Analytics; 2020. www.micromedexsolutions.com. Dostęp 15 stycznia 2020 r.
33. Hypermunes. HyperRAB: często zadawane pytania. www.hypermunes.com/en/hcp/faq. Dostęp 15 stycznia 2020 r.|
34. Światowa Organizacja Zdrowia. Wirusowe zapalenie wątroby typu A: najważniejsze fakty. www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-a. Dostęp 15 stycznia 2020.
35. CDC. Pytania i odpowiedzi na temat zapalenia wątroby typu A dla pracowników służby zdrowia. www.cdc.gov/hepatitis/hav/havfaq.htm#travel. Dostęp 14 lutego 2020 r.
36. Havrix (szczepionka przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu A) ulotka dołączona do opakowania. Research Triangle Park, NC: GlaxoSmithKline; grudzień 2018.
37. Vaqta (szczepionka przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu A) ulotka dołączona do opakowania. Whitehouse Station, NJ: Merck & Co, Inc; listopad 2019 r.