Guinguette Marais Poitevin

Do Redaktora:

Zaostrzenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) definiuje się jako ostre zdarzenia charakteryzujące się pogorszeniem objawów oddechowych u pacjenta, zwłaszcza duszności, wykraczającym poza codzienną zmienność, prowadzącym do zmiany leczenia i/lub hospitalizacji. Zaostrzenia POChP są główną przyczyną hospitalizacji i wydatków na opiekę zdrowotną, szczególnie u słabych, starszych pacjentów. Zmieniają one jakość życia związaną ze zdrowiem i naturalny przebieg choroby, zwiększając ryzyko śmiertelności, zarówno w trakcie, jak i po ostrym zdarzeniu. Pacjenci z POChP często mają przewlekłe choroby towarzyszące. Kilka z tych chorób współistniejących może powodować ostre zdarzenia, przyczyniając się do zwiększonej zachorowalności i śmiertelności w zaostrzeniach POChP: ostry zawał serca, zastoinowa niewydolność serca, choroby naczyniowo-mózgowe, zaburzenia rytmu serca i zaburzenia krążenia płucnego .

Z definicji, ostre zaostrzenia POChP są uważane za choroby układu oddechowego, ze szczególnym odniesieniem do objawów oddechowych i zaangażowanych narządów (dróg oddechowych i płuc). Rzeczywiście, infekcje wirusowe lub bakteryjne układu oddechowego oraz zanieczyszczenie powietrza są uważane za główne przyczyny zaostrzeń POChP, ale dokładny udział infekcji jest trudny do ustalenia, a etiologia dużej części zaostrzeń pozostaje nieokreślona.

Ale wiadomo, że skurcz oskrzeli i hiperinflacja przyczyniają się do nasilenia duszności u chorych na POChP, przewlekłe zapalenie dróg oddechowych, płuc i układu obecne u chorych na stabilną POChP wiąże się z ostrym, przejściowym procesem zapalnym, gdy objawy oddechowe nasilają się pod wpływem infekcji i/lub zanieczyszczeń. Neutrofile i/lub eozynofile wzrastają w drogach oddechowych i płucach, wraz z mediatorami zapalenia i wyciekiem białek (ryc. 1). Ten ostry „oddechowy” stan zapalny jest związany z ogólnoustrojowym stanem zapalnym, jak pokazuje wzrost krążących komórek zapalnych i cytokin prozapalnych. Te ogólnoustrojowe efekty stanowią ważne ogniwo patogenetyczne między POChP a chorobami współistniejącymi, szczególnie sercowo-naczyniowymi. Istotnie, epidemie grypy wiążą się ze zwiększonym ryzykiem zgonu, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku z chorobami przewlekłymi, a przyczyną zgonu może być zarówno choroba układu oddechowego, jak i układu krążenia, szczególnie w przypadku zawałów serca i udarów mózgu.

Niektóre choroby przewlekłe dzielą z POChP nie tylko leżący u ich podłoża przewlekły stan zapalny narządów docelowych (tj. płuc, mięśnia sercowego i naczyń), ale także pewne definiujące objawy kliniczne, w szczególności zmęczenie i duszność. U pacjentów z wieloraką chorobą zaostrzenie objawów ze strony układu oddechowego może być szczególnie trudne do zbadania. W rzeczywistości zaostrzenie objawów ze strony układu oddechowego u pacjentów z POChP może być spowodowane ostrym stanem zapalnym dróg oddechowych i płuc wywołanym przez infekcje i/lub zanieczyszczenia (w tych przypadkach termin zaostrzenie POChP jest prawdopodobnie właściwy), ale nawet w tych przypadkach stan zapalny dróg oddechowych i płuc jest związany z towarzyszącym ogólnoustrojowym stanem zapalnym, który może dotyczyć innych narządów (np. naczyń, serca i ośrodkowego układu nerwowego) i w ten sposób dekompensować towarzyszące choroby sercowo-naczyniowe lub metaboliczne. Rzeczywiście, zaostrzenia objawów ze strony układu oddechowego spowodowane dekompensacją tych chorób towarzyszących u poszczególnych chorych są czasami trudne do odróżnienia od zaostrzeń POChP o charakterze głównie oddechowym (ryc. 1).

Dodatkowo zaostrzenia objawów ze strony układu oddechowego u chorych na POChP mogą być również spowodowane zaostrzeniem chorób współistniejących (np. zdekompensowanej niewydolności serca, zaburzeń rytmu serca i zaburzeń zakrzepowo-zatorowych), bez zajęcia dróg oddechowych i płuc (w tych przypadkach określenie zaostrzenie POChP jest niewłaściwe i mylące). Objawami klinicznymi zdekompensowanej niewydolności serca, zaburzeń rytmu i choroby niedokrwiennej serca są duszność i/lub ortopnoea, kaszel lub świszczący oddech. Czasami elektrokardiogram, echokardiogram i biomarkery takie jak N-końcowy peptyd natriuretyczny (NT-proBNP) i troponina mogą pomóc w ocenie specyficznego udziału każdego z zaburzeń w objawach oddechowych. Zatorowość płucna może objawiać się jako duszność, kaszel i plwocina, a obrazowanie lub D-dimery we krwi mogą być wymagane do oceny jej udziału . Wreszcie, depresja jest bardzo częstą chorobą towarzyszącą POChP, tworząc błędne koło z dusznością, tak że obecność lęku i depresji wiąże się z wcześniejszym przyjęciem do szpitala w trakcie zaostrzenia POChP z powodu bardziej nasilonych objawów oddechowych. Co ciekawe, nieprawidłowości w zakresie biomarkerów lub badań obrazowych (np. NT-proBNP, wysokoczuła troponina sercowa T, czynność płytek krwi lub lipokalina związana z żelatynazą neutrofilów) mogą być obecne u pacjentów z zaostrzeniami POChP bez jawnych objawów klinicznych uszkodzenia i/lub dysfunkcji mięśnia sercowego, zatorowości płucnej lub niewydolności nerek. Te biochemiczne nieprawidłowości wiążą się ze zwiększoną śmiertelnością. Co ciekawe, zaostrzenia objawów ze strony układu oddechowego mogą być spowodowane zaostrzeniami przewlekłych chorób układu oddechowego, które mogą występować u chorych na POChP, np. astmy, bronchiektaz i śródmiąższowych chorób płuc. W tych przypadkach określenie głównej przyczyny lub względnego udziału byłoby prawie niemożliwe.

Wreszcie, zaostrzenie objawów ze strony układu oddechowego u chorych na POChP bez rozpoznanych współistniejących chorób przewlekłych może być również spowodowane nowymi ostrymi zdarzeniami (np. zawał serca, arytmia, zapalenie płuc i odma opłucnowa). Te ostatnie przypadki również nie powinny być definiowane jako zaostrzenia POChP.

Obecna definicja zaostrzenia POChP jest jedynie opisowa i sama w sobie nie charakteryzuje zaostrzenia POChP. Zaostrzenie POChP to raczej zaostrzenie objawów oddechowych u chorych na POChP, które może być spowodowane przez inne mechanizmy nieoddechowe lub oddechowe. Ta różnica nie jest semantyczna, lecz klinicznie istotna! Złożone interakcje patogenetyczne między POChP a zaostrzeniami różnych współistniejących chorób układu oddechowego i/lub nieoddechowego prowadzą do stopniowego sumowania się, nakładania lub naśladowania objawów oddechowych rozpoznawanych jako zaostrzenie POChP.

Z tego powodu proponujemy zmianę terminu „zaostrzenie POChP” na szerszy termin „zaostrzenie objawów oddechowych u chorych na POChP”, co ma na celu zachęcenie lekarzy do dokładnego zbadania u poszczególnych chorych złożonych mechanizmów oddechowych i pozapowietrznych, które mogą być w to zaangażowane, a tym samym do bardziej odpowiedniego leczenia chorego (ryc. 1). Poza kwestią definicji, konieczne jest kontynuowanie poszukiwań wiarygodnych biomarkerów do etiologicznego rozpoznania zaostrzeń objawów ze strony układu oddechowego u chorych na POChP.

Podobnie do proponowanej powyżej zmiany terminologii, sugerujemy, aby zaostrzenia objawów ze strony układu oddechowego występujące u chorych na POChP i inne współistniejące przewlekłe choroby układu oddechowego (np.np. astmą, bronchiektazą i zwłóknieniem płuc) lub nieoddechowymi (np. przewlekłą niewydolnością serca, zaburzeniami rytmu serca i otyłością) chorobami należy zmienić na Zaostrzenia objawów ze strony układu oddechowego u chorych z wielochorobowością, w tym POChP i współistniejącymi chorobami przewlekłymi (np.np. astma, i/lub bronchiektaza, i/lub przewlekła niewydolność serca).

Zważywszy na złożoność POChP zarówno w stanie stabilnym, jak i podczas zaostrzeń objawów oddechowych, chorzy na POChP w ogóle, ale w szczególności chorzy na POChP z chorobami współistniejącymi i zaostrzeniami objawów oddechowych, powinni być uważnie monitorowani poprzez panel kontrolny pod kątem ich złożoności.

• ©ERS 2013