Zapalne zapalenie stawów może być następstwem zakażenia układu moczowo-płciowego Chlamydia trachomatis, najczęstszego zakażenia bakteryjnego przenoszonego drogą płciową w USA. Może również nastąpić po infekcji oddechową formą Chlamydii, która jest prawie wszechobecna. Lekarze klinicyści często tego nie rozpoznają, a nawet jeśli rozpoznają, mogą nie wiedzieć, że te formy zapalenia stawów rzadko odpowiadają na standardową antybiotykoterapię.1,2
Niektóre szczepy chlamydii przenoszą się z miejsca zakażenia do stawu, ale udokumentowanie, że objawy zapalenia stawów pochodzą z zakażenia jest wyzwaniem, co opisujemy poniżej. Jednakże, ostatnie badania dostarczyły wielu nowych informacji dotyczących podstawowej biologii i patobiologii C. trachomatis, a także pozwoliły na opracowanie skutecznej strategii terapeutycznej.
1. Zakażenie narządów płciowych C trachomatis jest szeroko rozpowszechnione, a u około 5% pacjentów z udokumentowaną infekcją chlamydialną narządów płciowych rozwija się zapalenie stawów. Około połowa z nich przechodzi w chorobę przewlekłą.1,2 Pozornie niska częstość występowania jest częściowo wynikiem przeoczenia rozpoznania, a częściowo wynika z innych przyczyn, w tym podłoża genetycznego gospodarza, mieszaniny szczepów chlamydialnych inicjujących zakażenie narządów płciowych oraz innych, nieznanych jeszcze czynników patogenetycznych.3 (patrz także poniżej)
2. Oczne szczepy C trachomatis są zaangażowane w patogenezę zapalenia stawów wywołanego przez chlamydie. Istnieją dwie grupy serotypów C trachomatis: szczepy oczne wywołujące trachomę i szczepy wywołujące infekcje narządów płciowych. (Odrębny biotyp wywołuje lymphogranuloma venereum.)1,2 Jeśli w inokulum zakażających narządów płciowych oprócz organizmów jednego lub więcej szczepów narządów płciowych znajdują się również organizmy szczepu ocznego, organizmy oczne szybko rozprzestrzeniają się z dróg rodnych w monocytach i przedostają się do stawu, gdzie osiedlają się w tkance maziowej.4. Tam mogą utrzymywać się przez lata, generując w stawie odpowiedź immunologiczną typu Th-1, która obejmuje produkcję interleukiny-1 (IL-1), czynnika martwicy nowotworów alfa (TNF-α) i interferonu gamma (IFN-γ.)1,2,5,6
3. Ze względu na charakter tych uporczywych zakażeń błony maziowej, molekularne testy diagnostyczne (np. PCR) są metodami z wyboru w diagnostyce, ale istnieje wiele wyzwań związanych z osiągnięciem tego celu. 1,3,7 Dlatego też trudno jest określić, ile przypadków zapalenia stawów jest w rzeczywistości wynikiem zakażenia chlamydiami. Jest nie tylko możliwe, ale i prawdopodobne, że niska liczba zdiagnozowanych przypadków wynika z braku standardowych testów PCR w wielu klinicznych środowiskach mikrobiologicznych. Testy takie istnieją w formie komercyjnej i oficjalnie zatwierdzonej, ale nie są one standardowo stosowane w wielu klinicznych laboratoriach mikrobiologicznych. Ponadto, wiele lat temu wykazaliśmy, że stosowanie metody PCR na płynie maziowym jest nieefektywne. To właśnie tkanka maziowa powinna być badana. Szanse na połączenie dostępności odpowiedniego testu PCR z dostępnością próbek tkanki maziowej sprawiają, że wiele przypadków jest przeoczonych.
4. Nie jest jasne, które specyficzne produkty genowe chlamydiów wywołują reakcję zapalną i nie jest jasne, dlaczego szczepy oczne mają być głównym czynnikiem wywołującym zapalenie stawów. Chlamydie, które zakażają tkankę maziową, znajdują się w stanie aktywnym metabolicznie, który wykazuje niezwykły profil ekspresji genów.1,5 Profil ten obejmuje regulację w dół niektórych genów i regulację w górę ekspresji innych, szczególnie genów kodujących białko szoku cieplnego-60.8
5. Chlamydia pneumoniae, patogen układu oddechowego, również wywołuje zapalenie stawów. Badania epidemiologiczne wskazują, że zakażenie tym drobnoustrojem jest praktycznie wszechobecne, ale (z powodów, które nie zostały jeszcze wyjaśnione) 10% lub mniej takich zakażeń prowadzi do rozpoznanych przypadków zapalenia stawów.np.9 Co ciekawe, charakterystyka kliniczna zapalenia stawów wywołanego przez C pneumoniae różni się nieco od charakterystyki choroby wywołanej przez C trachomatis. Brakuje w nich zestawu cech pozastawowych, w tym keratodermy blenhoragicum, zapalenia spojówek i innych.1
Szczególne schematy leczenia rifampicyną są jedynymi znanymi sposobami leczenia zapalenia stawów wywołanego przez Chlamydia. W wielu badaniach wykazano, że standardowe leczenie zakażeń chlamydiami narządów płciowych lub płucnych jest skuteczne w eliminacji drobnoustrojów w narządach płciowych i płucach, ale nieskuteczne w eliminacji chlamydiów, które uporczywie zakażają tkankę maziową.1-3 Ostatnie badania wskazują jednak, że leczenie zapalenia stawów wywołanego przez chlamydie jednym z dwóch schematów antybiotykowych (doksycyklina + ryfampicyna lub azytromycyna + ryfampicyna) powoduje ustąpienie zakażenia u wielu pacjentów.10
Ta obserwacja przedstawia zachęcającą perspektywę wyleczenia zapalenia stawów wywołanego przez Chlamydię.11 Trwa składanie wniosków o granty na duże, wieloośrodkowe badanie mające na celu sprawdzenie skuteczności tych schematów w walce z zapaleniem stawów wywołanym przez Chlamydię.
Ujawnienia:
1. Zeidler H, Hudson AP. New insights into Chlamydia and arthritis: promise of a cure? Ann Rheum Dis. (2014) 73:637-644.
2. Carter JD, Inman RD, Whittum-Hudson J, Hudson AP. Chlamydia i przewlekłe zapalenie stawów. Ann Med. (2012) 44:784-792.
3. Morris D, Inman RD. Reactive arthritis: developments and challenges in diagnosis and treatment.Curr Rheumatol Rep. (2012) 14:390-394.
4. GĂ©rard HC, Stanich JA, Whittum-Hudson JA, et al. Patients with Chlamydia-induced arthritis have ocular (trachoma), not genital, serovars of C trachomatis in synovial tissue. Microb Pathogen. (2010) 48:62-68.
5. Rihl M, Zeidler H. The molecular pathogenesis of Chlamydia-induced arthritis: where do we stand?Curr Rheumatol Rep. (2007) 9:4-5.
6. Carter JD, Gerard HC, Whittum-Hudson JA, et al.The molecular basis for disease phenotype in chronic Chlamydia-induced arthritis. Int J Clin Rheum. (2012) 7:627-640.
7. Freise J, Bernau I, Meier S, et al.Detection of Chlamydia trachomatis DNA in synovial fluid: evaluation of the sensitivity of different extraction methods and amplification systems.Arthritis Res Ther. (2009) 11;R175.
8. GĂ©rard HC, Whittum-Hudson JA, Schumacher HR, et al.Differential expression of the three Chlamydia trachomatis hsp60-encoding genes in active vs persistent infection.Microb Pathogen. (2004) 36:35-39.
9. Schumacher HR, GĂ©rard HC, Arassi TK, et al.Lower prevalence of Chlamydiapneumoniae DNA compared with Chlamydia trachomatis DNA in synovial tissue of arthritis patients.Arthritis Rheum. (1999) 42:1889-1893.
10. Carter JD, Espinoza LR, Inman RD, et al.Combination antibiotics as a treatment for chronic Chlamydia-induced reactive arthritis. Arthritis Rheum. (2010) 62:1298-1307.
11. Rihl M, Kuipers JG, KĂśhler L, et al. Combination antibiotics for Chlamydia-induced arthritis: breakthrough to a cure? Arthritis Rheum. (2010) 62:1203-1207.