Guinguette Marais Poitevin

Inwieweit kann ein Staat legitimerweise die Freiheiten seiner Bürger einschränken, um dem Gemeinwohl zu dienen? Und inwieweit ist der Schutz des Gemeinwohls für Regierungen ein Vorwand gewesen, um Grundrechte zu beschneiden oder auszuhöhlen? Diese Fragen bildeten die Grundlage für Kontroversen und langanhaltende Debatten über die öffentliche Gesundheit in den USA; Konflikte, die durch ein tief verwurzeltes Misstrauen gegenüber übergriffigen Autoritäten, Sorgen über willkürliche Machtausübung und durch das antiautoritäre Ethos, das ein historisch herausragendes Merkmal der US-Politik und der bürgerlichen Kultur ist, belebt wurden.

Die ersten Spannungen über den Umfang der öffentlichen Gesundheit und die Akzeptanz ihrer Maßnahmen entstanden während des Kampfes gegen Infektionskrankheiten im 19. und frühen 20. Jahrhunderts im Zuge der Bemühungen, chronische Krankheiten zu bekämpfen, die das Muster der Morbidität und Mortalität in den Industriegesellschaften zu prägen begannen. Sie offenbaren eine anhaltende Spannung zwischen öffentlicher Gesundheit und individuellen Rechten – eine Spannung, die wir auf eigene Gefahr ignorieren.

Die wissenschaftlichen Fortschritte in Europa während des 19. Jahrhunderts, insbesondere in den Labors von Louis Pasteur (1822-1895) und Robert Koch (1843-1910), identifizierten die Erreger vieler Infektionskrankheiten. Diese „bakteriologische Revolution“ veränderte unser Verständnis davon, wie sich Krankheiten ausbreiten, und legte den Grundstein für ein neues Ethos der öffentlichen Gesundheit (Baldwin, 1999). In diesem Zusammenhang ist es erwähnenswert, dass die Entdeckungen infektiöser Bakterien durch Pasteur und Koch scharfen Widerstand in jenen Nationen provozierten, die besorgt darüber waren, ob und wie die Verhängung von Quarantänen den freien Verkehr von Waren und Menschen unterbrechen würde (Ackerknect, 1948).

Frühe Verfechter des öffentlichen Gesundheitswesens in den USA, wie Mitchell Prudden (1849-1924) und Hermann Biggs (1859-1923), der im späten 19. und frühen 20. Jahrhundert General Medical Officer des Gesundheitsamtes der Stadt New York (NY, USA) war, verteidigten ungeniert die Legitimität von Zwang im Angesicht von Bedrohungen der öffentlichen Gesundheit. „Alles“, sagte Biggs, als er über die Bemühungen zur Eindämmung der Tuberkulose sprach, „was für die Gesundheit schädlich oder lebensgefährlich ist, fällt nach der freiesten Auslegung in den Zuständigkeitsbereich des Gesundheitsamtes. Die Auslegung des Gesetzes ist so weit gefasst, dass alles, was den Komfort oder die Freude am Leben unsachgemäß oder unnötig beeinträchtigt, ebenso wie die Dinge, die streng genommen gesundheitsschädlich oder lebensgefährlich sind, zum Gegenstand von Maßnahmen des Gesundheitsamtes werden können.“ Rückblickend fast ein Jahrhundert später kommentiert Laurie Garrett in ihrem Buch Betrayal of Trust: The Collapse of Global Public Health, dass „es eine Kriegserklärung war, nicht nur gegen die Tuberkulose, sondern gegen jede Gruppe oder Einzelperson, die der öffentlichen Gesundheit oder der Hygeia der Sanitäter im Weg stand“ (Garrett, 2000).

Biggs war nur der wortgewaltigste der neuen Riege von Beamten des öffentlichen Gesundheitswesens, die autoritäre Haltungen im Namen der öffentlichen Gesundheit guthießen; Die oft miserable Gesundheitssituation in den schnell wachsenden Städten der USA und Europas verlangte nach drastischen Maßnahmen, und den Gesundheitsbeamten wurde die Freiheit gegeben, den Problemen mit zum Teil rabiaten Methoden zu begegnen. Diese wiederum provozierten Widerstand gegen verpflichtende Impfprogramme, Quarantänen und Überwachungen. Die Bemühungen um die Kontrolle der Pocken, die mit Zwangsimpfungen einhergingen, dienten als Sammelbecken für Gruppen und Einzelpersonen, die sowohl durch eine regierungsfeindliche Ideologie als auch durch konkrete Ängste vor den körperlichen Schäden motiviert waren, die manchmal aus der Prozedur resultierten. Anti-Impf-Organisationen in den gesamten USA wurden unter anderem von Gegnern der Keimtheorie und Gruppen angetrieben, die sich generell gegen staatliche Eingriffe in ihre Ansprüche auf Privatsphäre wehrten. In Milwaukee (WI, USA) zum Beispiel löste die zwangsweise Anwendung des staatlichen Pflichtimpfungsgesetzes in den 1890er Jahren Unruhen unter der großen deutschen Einwandererbevölkerung der Stadt aus. Gesundheitsbeamte, die in die Stadtteile gingen, um die Bewohner zu impfen und kranke Personen in Quarantänekrankenhäuser zu bringen, wurden von einem wütenden, Steine werfenden Mob begrüßt (Colgrove, 2006).

Im Bundesstaat Massachusetts (USA) bot eine Pockenepidemie im Winter 1901 den Anlass für eine juristische Anfechtung des staatlichen Pflichtimpfungsgesetzes. Dies führte zu einer bahnbrechenden Entscheidung des Obersten Gerichtshofs der USA im Fall Jacobson gegen den Commonwealth of Massachusetts, der das Recht der Regierung feststellte, ihre „polizeilichen Befugnisse“ zu nutzen, um epidemische Krankheiten zu kontrollieren. In seiner Sieben-zu-Zwei-Entscheidung bekräftigte das Gericht das Recht des Volkes, durch seine gewählten Vertreter „Gesundheitsgesetze jeder Art zum Schutz des Gemeinwohls“ zu erlassen (Colgrove & Bayer, 2005).

Bei den Bemühungen, Quarantänen gegen diejenigen zu verhängen, die als Bedrohung für die öffentliche Gesundheit angesehen werden, wurden Maßnahmen angewandt, die aus der Perspektive weniger unruhiger Zeiten übertrieben und zutiefst ungerecht erscheinen. Bei mehreren Gelegenheiten hat der Ausbruch von Krankheiten unter missbilligten Minderheitengruppen dazu geführt, dass harte Maßnahmen gegen sie eingesetzt wurden. Wie Howard Markel in seinem Buch „Quarantine!“ feststellte, konnten zum Beispiel 1892 in New York City ankommende Migranten isoliert und unter erbärmlichen Bedingungen gehalten werden, um die Ausbreitung von Cholera und Typhus zu verhindern. In einer Zeit massiver Einwanderung und damit einhergehender nativistischer Stimmung stießen die Gesundheitsbehörden auf wenig Widerstand in der Bevölkerung“ (Markel, 1997).

Eine zentrale Strategie des aufkommenden öffentlichen Gesundheitsregimes im neunzehnten und frühen zwanzigsten Jahrhundert beinhaltete die obligatorische Meldung der Namen von Patienten an öffentliche Gesundheitsregister. Ärzte, die Patienten in Privatpraxen behandelten, wehrten sich oft gegen solche Auflagen, da sie ihre Autonomie beeinträchtigten und das Arzt-Patienten-Verhältnis verletzten. Als Biggs über die Kontroversen nachdachte, die seine Bemühungen um eine Meldepflicht für Tuberkulosefälle begleiteten – als er zu Beginn des 20. Jahrhunderts mit der Überwachung sexuell übertragbarer Krankheiten begann -, bemerkte er, dass „die zehn Jahre lange Opposition gegen die Meldung von Tuberkulose zweifellos wie ein laues Lüftchen erscheinen wird, verglichen mit dem stürmischen Protest gegen die sanitäre Überwachung der Geschlechtskrankheiten“ (Biggs, 1913). Trotz vieler Widerstände wurde die namentliche Meldung von Fällen an die örtlichen und bundesstaatlichen Gesundheitsämter und an spezielle vertrauliche Register schließlich Teil der Tradition und Praxis des öffentlichen Gesundheitswesens.

US-Gerichte haben fast immer den Gesundheitsbehörden Recht gegeben, die Einzelpersonen im Namen der öffentlichen Gesundheit ihrer Freiheit beraubt haben. Ein Oberstes Gericht eines US-Bundesstaates erklärte zu Beginn des 20. Jahrhunderts: „Es ist unbestreitbar, dass der Gesetzgeber den Beamten Polizeibefugnisse zum Schutz der öffentlichen Gesundheit übertragen kann. Die Maxime Salus populi suprema lex ist das Gesetz aller Gerichte in allen Ländern. Das individuelle Recht geht unter in der Notwendigkeit, für das öffentliche Wohl zu sorgen“ (Parmet, 1985). Noch bemerkenswerter ist, dass eine plenare Ermächtigung noch in den 1960er Jahren als verfassungsgemäß angesehen wurde. Ein kalifornisches Berufungsgericht bestätigte 1966 die Inhaftierung eines Tuberkulosekranken aufgrund eines Gesetzes, das praktisch keine Verfahrensgarantien vorsah, und erklärte: „Gesundheitsvorschriften, die der Staat im Rahmen seiner Polizeigewalt erlässt und die selbst drastische Maßnahmen zur Beseitigung von Krankheiten vorsehen …

Der Umfang der Befugnisse, die die Gesundheitsbehörden genossen, blieb den größten Teil des zwanzigsten Jahrhunderts praktisch unangefochten, wurde aber in den letzten Jahrzehnten dieser Ära zunehmend in Frage gestellt. Die Entwicklung einer robusten Rechtsprechung zum Schutz der Privatsphäre und die „Revolution des ordentlichen Gerichtsverfahrens“, die die Rechte auf Gefangene, psychisch Kranke und andere unter staatlicher Aufsicht stehende Personen ausdehnte, stellten schließlich die lange Zeit geltenden Annahmen in Frage, die das öffentliche Gesundheitswesen vor einer verfassungsrechtlichen Überprüfung geschützt hatten. Der Grundstein für diesen tiefgreifenden Wandel wurde durch die Veränderungen in der amerikanischen Politik, im Recht und in der Kultur in den 1960er und 1970er Jahren gelegt. Aber es war die HIV/AIDS-Epidemie, die ein grundlegendes Überdenken der vorherrschenden Ideologie der öffentlichen Gesundheit erzwang. Die Methoden des obligatorischen Screenings und der Untersuchung, die Meldung der Namen der Erkrankten oder Infizierten an öffentliche Gesundheitsregister und die Verhängung von Quarantäne wurden erneut zum Gegenstand von Kontroversen und Streitigkeiten (Bayer, 1989).

Die Debatten, die in den 1980er Jahren beim Auftreten von HIV/AIDS in den USA tobten, zeigten den tiefgreifenden Einfluss, den politische und historische Kontexte auf die Durchsetzung der öffentlichen Gesundheit hatten. In den ersten Jahren der Epidemie war eine breite Koalition von Aktivisten der Schwulenrechte und Befürwortern der bürgerlichen Freiheiten weitgehend erfolgreich in ihren Bemühungen, den Schutz der Privatsphäre und der individuellen Rechte in den Vordergrund der öffentlichen Gesundheitsvorsorge zu stellen. Es kam zu heftigen Auseinandersetzungen, als Vorschläge gemacht wurden, die Meldung von HIV-Infizierten an öffentliche Gesundheitsregister vorzuschreiben, und es dauerte viele Jahre, bis eine solche Meldung allgemein wurde. Heftige Kontroversen gab es auch, als es darum ging, das Recht des Einzelnen zu wahren, selbst zu entscheiden, ob er sich auf eine HIV-Infektion testen lassen wollte. Neu verabschiedete Richtlinien verlangten eine genaue und spezifische informierte Zustimmung zu Tests, und erst in den 1990er Jahren gab es unter den Ärzten eine signifikante Unterstützung für die Lockerung dieser Standards. Schließlich provozierte jeder Versuch, die Macht der Quarantäne zu nutzen, um diejenigen zu kontrollieren, deren Verhalten ihre Sexualpartner gefährden könnte, eine ausführliche Debatte über die kontraproduktiven Auswirkungen des Rückgriffs auf Zwang.

Die HIV/AIDS-Epidemie bot die Gelegenheit, ein neues Paradigma der öffentlichen Gesundheit zu formulieren. Angesichts der biologischen, epidemiologischen und politischen Faktoren, die die öffentliche Diskussion prägten, konnten die Befürworter und Verteidiger der bürgerlichen Freiheiten behaupten, dass es keine Spannung zwischen der öffentlichen Gesundheit und den bürgerlichen Freiheiten gebe, dass eine Politik, die letztere schütze, die erstere fördere und dass eine Politik, die in die Rechte eingreife, die öffentliche Gesundheit untergrabe. Was für HIV/AIDS galt, galt auch für die öffentliche Gesundheit im Allgemeinen. In der Tat bot die Erfahrung im Umgang mit HIV/AIDS die Gelegenheit, die Grundlagen des öffentlichen Gesundheitswesens zu überdenken und das Erbe staatlicher Zwangsbefugnisse neu zu untersuchen. Selbst als einige Elemente der auf Privatsphäre und Rechten basierenden Ansätze im Umgang mit HIV/AIDS in den 1990er Jahren modifiziert wurden, als sich die Epidemie „normalisierte“, behielten die Kernwerte der Privatsphäre und der bürgerlichen Freiheiten, die sich durchgesetzt hatten, ihren Einfluss.

Aber stimmt es, dass es keine Spannung zwischen öffentlicher Gesundheit und bürgerlichen Freiheiten gibt? Die Überwachung des öffentlichen Gesundheitswesens sowohl für infektiöse als auch für nicht-infektiöse Krankheiten ist von entscheidender Bedeutung, um die Muster von Krankheiten zu verstehen und um Abhilfemaßnahmen planen und durchführen zu können. Dies gilt für Tuberkulose ebenso wie für Krebs (Fairchild et al., 2007). Damit die Überwachung effektiv ist, müssen entweder Ärzte oder Labore die Vorgaben des öffentlichen Gesundheitswesens erfüllen, die eindeutig in die Privatsphäre eingreifen. Nur wenn wir diese Tatsache anerkennen, können wir feststellen, ob der Nutzen der Überwachung für die öffentliche Gesundheit diesen Preis rechtfertigt.

Die verpflichtende Impfung von Schulkindern greift eindeutig in die elterliche Autonomie ein oder belastet sie. Doch sowohl der Schutz der Kinder vor Infektionskrankheiten als auch die daraus resultierende „Herdenimmunität“ durch eine hohe Durchimpfungsrate, die diejenigen schützt, die nicht geimpft werden können, hängen von solchen Mandaten ab. Verschiedene Ausbrüche von Masern und Pertussis (Keuchhusten) unterstreichen den Tribut, den wir zahlen müssen, wenn wir die elterliche Wahl privilegieren; es könnte ein Preis sein, der es wert ist, getragen zu werden, aber wir werden es nur wissen, wenn wir gezwungen sind, die damit verbundenen Kompromisse anzuerkennen.

Ein weiterer zentraler Grundsatz der öffentlichen Gesundheit ist die Forderung, dass Menschen mit bestimmten Krankheiten sich einer Behandlung unterziehen müssen – wie im Fall von Tuberkulose – oder dass Menschen mit hochinfektiösen Krankheiten isoliert oder unter Quarantäne gestellt werden. Solche Maßnahmen erfordern immer die Auseinandersetzung mit der Frage, ob die gesundheitlichen Bedrohungen, ihre Schwere und Übertragbarkeit es rechtfertigen, Menschen ihrer Freiheit zu berauben. Diese Fragen können nicht beantwortet werden, ohne sich mit der Spannung zwischen den Interessen des Einzelnen und denen des Kollektivs auseinanderzusetzen. Wenn uns SARS (Schweres Akutes Respiratorisches Syndrom) irgendetwas gelehrt hat, dann wie schwierig es ist, solche Entscheidungen im Angesicht der Ungewissheit zu treffen. Es könnte sich im Nachhinein herausstellen, dass die Quarantänen, die wir angesichts einer potenziellen Epidemie verhängen, weitreichender sind als nötig. Aber angesichts einer sich entwickelnden Bedrohung haben Beamte des öffentlichen Gesundheitswesens keine andere Wahl, als die persönliche Freiheit gegen potenziell schwerwiegende Bedrohungen abzuwägen (Gostin et al., 2003).

Bis zu diesem Punkt habe ich mich auf Infektionskrankheiten konzentriert, die uns zwingen, uns mit den Befugnissen des öffentlichen Gesundheitswesens zu befassen, wenn eine direkte Gefahr oder ein potenzielles Risiko für Dritte besteht. Aber die Zuständigkeit von Public Health in industriellen und postindustriellen Gesellschaften erstreckt sich auch auf chronische Krankheiten (Knowles, 1977). Viele solcher Erkrankungen sind mit Lebensstilentscheidungen verbunden; mit Verhaltensmustern, die in erster Linie sich selbst schaden. Was ist die legitime Rolle des Staates, wenn es darum geht, Verhaltensweisen zu modifizieren, zu entmutigen, zu belasten oder gar zu verbieten, die sowohl die Morbidität als auch die Mortalität erhöhen?

Hier geht es um die Frage des Paternalismus. Ist es angemessen, dass der Staat mündigen Erwachsenen Einschränkungen auferlegt, um sie davor zu schützen, sich selbst zu schaden? Diejenigen, die sich an der Tradition von John Stuart Mill orientieren, antworten mit einem klaren „Nein“. Sie behaupten, dass Beamte des öffentlichen Gesundheitswesens aufklären und warnen, aber nicht zwingen können. Da diese Ideen großen Einfluss erlangt haben, müssen Befürworter der öffentlichen Gesundheit oft behaupten, dass sie eingreifen, weil die sozialen Folgen oder negativen externen Effekte bestimmter Verhaltensweisen ein Eingreifen rechtfertigen; so werden selbstbezogene Schäden in fremdbezogene Schäden umgewandelt. In jedem Fall versucht der Staat, seine Autorität zu nutzen, um individuelles Verhalten zu ändern.

Zwei Beispiele sollen diesen Punkt illustrieren. Es ist seit langem bekannt, dass das Tragen von Helmen das Risiko eines Motorradfahrers, bei einem Unfall getötet oder schwer verletzt zu werden, drastisch verringert. In den 1970er Jahren führte der Druck der Bundesregierung in den USA dazu, dass praktisch alle Bundesstaaten das Tragen von Motorradhelmen vorschrieben (Jones & Bayer, 2007). Diese Gesetze provozierten den Zorn der Motorradfahrer, die behaupteten, dass der Staat ihnen das Recht vorenthielt, so zu fahren, wie es ihnen am meisten Spaß macht, und dass das Nichttragen eines Helms keine Gefahr für andere darstellte. Kurzum, diese Gesetze seien ein Beispiel für eine zu weit gehende staatliche Einmischung, für grobe Bevormundung. Als die Gerichte diese Gesetze überprüften, wurden sie jedoch fast nie als verfassungswidrig aufgehoben. Ein Gericht in Massachusetts stellte fest: „Vom Moment der Verletzung an holt die Gesellschaft die Person von der Straße ab, bringt sie in ein städtisches Krankenhaus und zu städtischen Ärzten, versorgt sie mit Arbeitslosengeld, wenn sie nach der Genesung ihre verlorene Arbeit nicht ersetzen kann, und wenn die Verletzung zu einer dauerhaften Behinderung führt, übernehmen viele die Verantwortung für den weiteren Unterhalt von ihm und seiner Familie. Wir verstehen einen Geisteszustand nicht, der es dem Kläger erlaubt, zu denken, dass nur er selbst betroffen ist“ (Cronin, 1980).

Obwohl Bemühungen, die Regulierung von Verhalten in nicht-paternalistischen Begriffen zu rechtfertigen, kurzfristig wirksam sein mögen, sind sie fast immer durchsichtige Ausflüchte. Es wäre ehrlicher – und langfristig für die öffentliche Gesundheit förderlicher – anzuerkennen, dass ein Eingreifen manchmal notwendig ist, um den Einzelnen vor seinem eigenen törichten oder gefährlichen Verhalten zu schützen, weil solche Bemühungen eine breite und enorme Wirkung auf Bevölkerungsebene haben können. Eine ausdrückliche Anerkennung würde auch helfen, die damit verbundenen Kompromisse zu verstehen. Ironischerweise kann die Verwendung des Arguments der sozialen Auswirkung am Ende die Rechte mehr untergraben als die ausdrückliche Umarmung des Paternalismus. Schließlich lässt sich zeigen, dass alles eine soziale Auswirkung hat.

Das Versagen, ein starkes Argument für paternalistische Beschränkungen in Bezug auf Motorradhelme vorzubringen, bereitete die Bühne für die Abschaffung der Helmpflicht für Erwachsene; jetzt hat nur noch die Hälfte der Staaten solche Gesetze. Die Folgen waren vorhersehbar: 2004 starben etwa 4.000 Motorradfahrer, das siebte Jahr, in dem die Zahl der Todesopfer anstieg. Der Triumph der individuellen Rechte hat eine Erfolgsgeschichte der öffentlichen Gesundheit in eine Niederlage der öffentlichen Gesundheit verwandelt. Die Anerkennung des Rechts, ohne Helm Motorrad zu fahren, mag ein Recht sein, das wir schützen wollen – aber es sollte keine Verwirrung über den Preis geben, den wir zahlen.

Der Fall der Tabakkontrolle gibt mehr Grund zum Optimismus (Feldman & Bayer, 2004), aber auch hier unterstreicht die jüngste Geschichte, dass Errungenschaften im Bereich der öffentlichen Gesundheit oft einen Preis in der individuellen Freiheit haben. Es wäre bequem, Tabak als ähnlich wie andere Umweltgifte zu betrachten, die wir einfach verbieten, wenn wir feststellen, dass sie Morbidität und Mortalität verursachen; Tabak ist jedoch anders. Millionen von Menschen konsumieren ihn aufgrund von Sucht, Gewohnheit, Wunsch oder sozialer Konvention. Es ist daher unmöglich, über öffentliche Politik nachzudenken, ohne sich mit der Frage zu befassen, inwieweit der Staat im Namen der Gesundheit Druck ausüben und Beschränkungen auferlegen könnte. Die Antwort auf diese Frage wird darüber entscheiden, ob wir in der Lage sein werden, das Leben von Rauchern jetzt und in Zukunft zu retten.

Auffallend ist, dass in den meisten wirtschaftlich fortgeschrittenen Demokratien die ersten Jahrzehnte der Tabakkontrolle von einer deutlichen Zurückhaltung gegenüber Maßnahmen geprägt waren, die den Beigeschmack des Paternalismus trugen – insbesondere in den USA. Der Druck der Tabakindustrie und ihrer Verbündeten erklärt dieses Phänomen zum Teil, ist aber keine ausreichende Erklärung. Hier, wie auch im Fall der Motorradhelme, herrschte erhebliche Unsicherheit darüber, wie weit der Staat gehen durfte. Infolgedessen konzentrierte sich ein Großteil der öffentlichen Gesundheitspolitik auf Kinder und unschuldige Zuschauer.

Wenn Beschränkungen für die Tabakwerbung vorgeschlagen wurden – ein einzigartiges Problem in den USA, wo der Oberste Gerichtshof den Schutz des Ersten Verfassungszusatzes auf kommerzielle Äußerungen ausgedehnt hat -, wurden sie üblicherweise mit der Notwendigkeit begründet, Kinder vor den Verlockungen des Tabaks zu schützen. Als Argumente für radikale Steuererhöhungen auf Zigaretten vorgebracht wurden, die den Konsum – vor allem derjenigen mit weniger verfügbarem Einkommen – belasteten, wurde behauptet, dass solche Abgaben wegen der sozialen Kosten, die durch tabakbedingte Morbidität und Mortalität entstehen, unerlässlich seien. Als schließlich zunehmend restriktive Maßnahmen gegen das Rauchen in der Öffentlichkeit eingeführt wurden, lautete die zentrale Rechtfertigung, dass Passivrauchen pathogen und für Todesfälle im Zusammenhang mit Krebs und Herzkrankheiten verantwortlich sei. Es wurde fast nie behauptet, dass Werbebeschränkungen, Steuererhöhungen und Einschränkungen des Rauchens in der Öffentlichkeit notwendig waren, um diejenigen zu schützen, die mit dem Rauchen beginnen könnten oder die bereits Raucher waren.

Als Ergebnis sich ändernder sozialer Normen und öffentlicher Politik ist die Prävalenz des Rauchens bei Erwachsenen in den fortgeschrittenen Demokratien in den letzten 40 Jahren deutlich zurückgegangen. Zudem hat sich ein steiles soziales Gefälle herausgebildet: Besser Gebildete rauchen weniger, Menschen mit geringerer Bildung stellen einen immer größeren Anteil der Raucher. Unter diesen gesellschaftlichen Bedingungen wird es zunehmend möglich zu behaupten, dass das Ziel einer restriktiven Gesundheitspolitik darin besteht, Raucher unter Druck zu setzen, ja zu überreden, ihr Verhalten aufzugeben. Tabakwerbung muss, soweit zulässig, verboten werden. Steuern müssen den Preis von Zigaretten zunehmend unerschwinglich machen. Beschränkungen für das Rauchen in der Öffentlichkeit sind notwendig, um es Rauchern zu erschweren, einen Ort zu finden, an dem sie sich eine Zigarette anzünden können.

Wer, außer den verschlossensten Libertären, würde sich angesichts des menschlichen Blutzolls, der durch den Tabakkonsum verursacht wird, Maßnahmen widersetzen, die die mit dem Zigarettenrauchen verbundene Geißel radikal reduzieren oder sogar beenden? Es ist klar, dass die öffentliche Gesundheit – gemessen am Leben des Einzelnen und der Bevölkerung – Eingriffe erfordert, die eine Einschränkung der Wahlmöglichkeiten mit sich bringen.

Im gesamten Spektrum der Bedrohungen der öffentlichen Gesundheit – von Infektionskrankheiten bis hin zu chronischen Störungen – gibt es inhärente Spannungen zwischen dem Wohl des Kollektivs und dem des Einzelnen. Diese Spannungen anzuerkennen, bedeutet nicht, die Antwort auf die Frage „Wie weit sollte der Staat gehen?“ im Voraus festzulegen; es bedeutet vielmehr, darauf zu bestehen, dass wir uns der schwierigen Kompromisse bewusst sind, wenn wir politische Entscheidungen treffen.