I. Problema/condizione.
Dolore all’estremità inferiore, incluso il dolore all’anca, alla coscia, al ginocchio, alla gamba inferiore, alla caviglia e al piede.
A. Qual è la diagnosi differenziale per questo problema?
Quando si valuta un paziente ricoverato con dolore agli arti inferiori, ci sono diverse domande da fare. La prima e la più importante è: Il paziente ha subito un trauma recente? Un trauma recente (per esempio, cadute a terra, sincope, cadute dal letto) cambierà drasticamente la valutazione di questi pazienti. Questo include i pazienti che non sono in grado di descrivere periodi di tempo, come l’astinenza da alcol, ecc. In termini di urgenza della diagnosi e della gestione del dolore agli arti inferiori, il medico deve considerare una frattura recente. Se la valutazione radiografica non rivela alcuna frattura, ma c’è un forte sospetto, il medico deve prendere in considerazione un imaging più avanzato, compresa una tomografia computerizzata (CT) o una risonanza magnetica (MRI). In alcuni casi, una frattura non dislocata che ha meno di 3 o 5 giorni può apparire negativa su una radiografia, quindi un’ulteriore valutazione può essere garantita. Se viene identificata una frattura, un consulto ortopedico è generalmente garantito per il paziente ospedalizzato.
La seconda domanda che si dovrebbe fare quando si valuta il paziente ospedalizzato con dolore all’estremità inferiore è: il dolore è articolare o non articolare? Questo aiuterà il medico a identificare la possibile fonte del dolore. Per esempio, un dolore inguinale profondo che peggiora con la rotazione interna o esterna dell’anca può essere artrite o necrosi avascolare dell’anca, mentre l’assenza di questi risultati con dolore laterale della parte superiore della coscia alla palpazione può essere una semplice borsite trocanterica.
La terza domanda da tenere a mente è: Qual è la causa sottostante del dolore? La diagnosi differenziale del dolore è lunga e, per motivi di brevità, questo capitolo si concentrerà principalmente sulle cause muscolo-scheletriche focali del dolore agli arti inferiori. Tuttavia, bisogna sempre considerare le ampie categorie di cause infettive, infiammatorie, vascolari e neoplastiche del dolore. Mentre un ginocchio settico è raramente un reperto sottile, il paziente ospedalizzato può avere molte fonti di infezione. Allo stesso modo, un paziente con grandi gambe gonfie da sovraccarico di liquidi può avere uno stiramento della pelle dall’edema che può causare dolore. Un paziente con un coagulo su un catetere indwelling può infettare parte di un’estremità, e può avere un dolore significativo prima che altri segni possano essere notati.
Con queste tre domande in mente, possiamo considerare l’estremità inferiore in diverse parti: il bacino e l’articolazione dell’anca, la coscia, il ginocchio, la gamba inferiore, la caviglia e il piede.
B. Descrivi un approccio/metodo diagnostico al paziente con questo problema.
Dolore all’anca e al bacino: (vedi dolore all’anca e pelvico)
La coscia:
Diagnosi differenziale: Comunemente borsite trocanterica, dolore al nervo sciatico o esacerbazioni della stenosi spinale lombare; non comunemente tumori ossei o muscolari, frattura del femore, meralgia paresthetica.
L’articolazione del ginocchio:
Diagnosi differenziale: Osteoartrite, lesioni meniscali croniche (acute se trauma), borsite pes anserina, cisti di Baker; raramente gotta, artrite settica, riacutizzazioni di artrite reumatoide, frattura del piatto tibiale (se trauma).
La parte inferiore della gamba:
Diagnosi differenziale: Comunemente borsite pes anserina (vedi ginocchio), sindrome da stress tibiale mediale (shin splints), non comunemente frattura da stress, frattura tibiale o fibulare, trombosi venosa profonda (DVT), sindrome compartimentale.
La caviglia:
Diagnosi differenziale: Comunemente distorsione della caviglia (può causare fratture distali di tibia, perone o tibia/fibula se l’impatto è forte, o può causare la frattura della “caviglia alta” di 1/3 prossimale del perone), osteoartrite; non comunemente gotta (vedi sezione Gotta), artrite settica (vedi ginocchio).
Il piede:
Diagnosi differenziale: Comunemente osteoartrite, metatarsalgia (sindrome dolorosa delle teste metatarsali), fascite plantare, sesamoidite, neuropatia diabetica (o altro); non comunemente gotta, neuroma di Mortnon, frattura (esp. Frattura di Jones), infarto distale, ulcerazione, osteomielite (vedi sezione Osteomielite).
Informazioni storiche importanti nella diagnosi di questo problema.
Dolore all’anca e pelvico: (vedere dolore all’anca e pelvico)
La coscia:
Informazioni storiche: La borsite trocanterica è classicamente localizzata superiormente e posteriormente al grande trocantere, I pazienti con stenosi spinale di lunga data hanno un’andatura ampia e tendono a piegarsi in avanti (ad esempio, sui carrelli della spesa, ecc.). La frattura del femore è rara, tranne che in caso di trauma da impatto elevato. I tumori muscolari o ossei sono estremamente rari. La meralgia paresthetica è l’intrappolamento di un nervo cutaneo laterale o anteriore e non è pericolosa, ma dà un classico intorpidimento ben circoscritto o un dolore bruciante in un’area circolare sulla superficie della pelle.
L’articolazione del ginocchio:
Informazioni storiche: i pazienti con osteoartrite comune hanno generalmente una storia di tale dolore, e nuove rotture meniscali sono rare nei pazienti ricoverati, a meno che non ci sia una storia di caduta o trauma. La posizione a letto può portare a un’infiammazione di una borsite pes anserina, che è tipicamente localizzata all’aspetto mediale del ginocchio 3-5 cm sotto la linea articolare. I pazienti con RA possono sviluppare flare come pazienti ricoverati. L’artrite settica è rara nei pazienti senza storia di strumentazione o altra causa di batteriemia (anche se transitoria). La gotta può essere causata in pazienti ospedalizzati se viene iniziata una terapia diuretica tiazidica.
La parte inferiore della gamba:
Informazioni storiche: Il dolore posteriore di nuova insorgenza deve essere valutato per la TVP. Un dolore di rapida insorgenza sproporzionato all’esame dovrebbe far sospettare una sindrome compartimentale. La sindrome da stress tibiale mediale generalmente segue un’attività sostenuta (p.es., peggiore dopo aver camminato).
La caviglia:
Informazioni storiche: Le distorsioni di solito sono il risultato di un trauma. L’osteoartrite potrebbe attaccare un paziente che è stato costretto a letto e che recentemente sta camminando.
Il piede:
Informazioni storiche: La fascite plantare può colpire i pazienti che sono stati costretti a letto e che riprendono a portare il peso. I sintomi sono tipicamente peggiori con il primo passo fuori dal letto, e poi un dolore lancinante lungo la superficie plantare del piede dal tallone distalmente ad ogni passo. I sintomi della faciite plantare si risolvono tipicamente quando il paziente non porta più peso.
La gotta colpisce tipicamente l’MTP dell’alluce (podagra). La sesamoidite, causata dall’infiammazione o dalla frattura delle piccole ossa sesamoidi sull’aspetto plantare della prima articolazione MTP, è generalmente localizzata alla superficie plantare ed è dolorosa solo quando si porta il peso.
Il dolore sull’aspetto laterale del piede potrebbe indicare una frattura della base del quinto osso metatarsale, che è preoccupante se colpisce l’apporto vascolare all’anca ossea prossimale (chiamata frattura di Jones) che può richiedere un intervento chirurgico. Il neuroma di Morton (un nervo che prolifera tra due teste metatarsali) può presentarsi con tenerezza localizzata, generalmente tra, ma anche sopra o sotto lo spazio tra due teste metatarsali (più comunemente il 3° e 4° metatarso).
Le manovre dell’esame fisico che possono essere utili per diagnosticare la causa di questo problema.
Dolore all’anca e pelvico: (vedere dolore all’anca e pelvico)
La coscia:
Esame fisico: La stenosi spinale lombare tipicamente peggiora in pochi secondi quando il paziente si sdraia. La borsite trocanterica causa un dolore laterale alla gamba con tenerezza puntiforme. Non dovrebbe essere interessata dalla rotazione interna o esterna dell’anca.
L’articolazione del ginocchio:
Esame fisico: Lievi effusioni non sono rare in tutte le cause di dolore al ginocchio. Le ginocchia settiche sono tipicamente molto calde e rosse, mentre il ginocchio normale sarà leggermente più freddo della pelle circostante. Le ginocchia con effusioni da lievi a moderate possono essere leggermente calde, ma è improbabile che siano “calde”. Un ginocchio artritico può avere qualche crepitio, e non è raro che un ginocchio artritico abbia la linea mediale dell’articolazione. Le lacerazioni meniscali occasionalmente avranno un click palpabile o causeranno dolore con una manovra di stress test meniscale (ad esempio, McMurray o Apley). La borsite pes anserina è caratteristicamente tenera sopra la borsa.
La parte inferiore della gamba:
Esame fisico: Il test di dorsiflessione attiva resistente può riprodurre le stecche di tibia. Le fratture saranno probabilmente tenere alla palpazione. Una TVP può dare un segno di Homan positivo. La sindrome compartimentale in fase avanzata può avere il piede distale che diventa scuro o freddo, o avere un polso diminuito.
La caviglia:
Esame fisico: controllare il range di movimento attivo e passivo della caviglia per verificare l’impedimento. La palpazione dei malleoli può indicare una frattura. Se si sospetta una rottura legamentosa da distorsione della caviglia (più comunemente sull’aspetto laterale della caviglia), può controllare i test del cassetto anteriore e laterale.
Il piede:
Esame fisico: Esame indicato fascite plantare con il piede in dorsiflessione e palpazione profonda sulla superficie plantare dell’aspetto distale del calcagno. Tenerezza tra il 3°/4° o 2°/3° MTP è comune con il neuroma di Morton. La tenerezza puntuale sull’aspetto laterale del piede può indicare una frattura della base del 5° metatarso. Freddezza, cambiamento di colore o emorragie di schegge sotto il letto ungueale, potrebbero indicare un infarto distale nel piede.
C. Criteri per la diagnosi di ogni diagnosi nel metodo di cui sopra.
Dolore all’anca e pelvico: (vedere dolore all’anca e pelvico)
La coscia:
Test diagnostici: Se si sospetta una frattura o un tumore, si inizia con una semplice radiografia e si può fare una risonanza magnetica se il sospetto è forte. Se la fonte locale del dolore non viene scoperta, considerare l’imaging della colonna lombare.
L’articolazione del ginocchio:
Test diagnostici: Radiografare un ginocchio doloroso in caso di trauma (se si cerca una frattura del piatto tibiale, considerare la TC se la radiografia è negativa), ma una radiografia avrà un basso rendimento in caso di dolore senza trauma, anche in presenza di un versamento da lieve a moderato. In presenza di un versamento da moderato a grande, considerare l’artrocentesi (vedi capitolo sull’artrocentesi) e inviare la conta delle cellule e la colorazione di Gram. Per cercare i cristalli, il fluido dovrebbe essere esaminato nelle prime 1-3 ore. La risonanza magnetica è il miglior test per nuove lesioni meniscali o legamentose, ma è raramente necessaria nei pazienti ospedalizzati.
La parte inferiore della gamba:
Test diagnostici: La sindrome da compartimento è un’emergenza chirurgica e dovrebbe richiedere un consulto immediato con l’ortopedia. Le sospette fratture possono essere elaborate con radiografie. Il sospetto di TVP dovrebbe richiedere un’ecografia o una TAC.
La caviglia:
Test diagnostici: A seguito di un trauma, le regole di Ottowa per la caviglia (test positivo se il dolore vicino ai malleoli e l’incapacità di sopportare il peso sia immediatamente dopo l’infortunio che per quattro passi all’esame o la tenerezza dell’osso sul bordo posteriore di uno dei malleoli) hanno una sensibilità del 100% per la frattura malleolare, con radiografie necessarie solo se positive. Il sospetto di osteoartrite può essere supportato da film della caviglia in carico, anche se questi non sono necessari per la diagnosi.
Il piede:
Test diagnostici: Radiografie per la frattura del 5° metatarso, ma se le radiografie sono negative e il sospetto è alto, considerare la risonanza magnetica. La RM è anche lo studio di scelta per il neuroma di Morton.
D. Test diagnostici sovrautilizzati o “sprecati” associati alla valutazione di questo problema.
Vedi diagnosi.
A. Gestione del problema clinico Dolore articolare dell’estremità inferiore.
In ambito ospedaliero, una volta fatta una diagnosi specifica, la gestione dovrebbe essere adattata a quella diagnosi. Se si ritiene che la causa del dolore sia un comune dolore muscoloscheletrico, è opportuno somministrare analgesia (ad esempio, acetaminofene o farmaci antidolorifici non steroidei, se il paziente può tollerarli). Raramente, i farmaci antidolorifici narcotici sono necessari, anche se un bisogno crescente di analgesia può innescare un ulteriore controllo. In rari casi di dolore articolare, si può ricorrere all’iniezione di corticosteroidi intra-articolari. Per il dolore tendineo e muscolare, la terapia fisica a letto può essere utile, ma il suo uso nell’artrite e nel dolore legamentoso o meniscale è limitato.
B. Insidie ed effetti collaterali comuni nella gestione di questo problema clinico.
Vedi le singole diagnosi.