Guinguette Marais Poitevin

Managed Care

I programmi statali Medicaid usano tre tipi principali di accordi di assistenza gestita: assistenza gestita completa basata sul rischio, gestione dei casi di assistenza primaria (PCCM), e piani a beneficio limitato. All’interno di queste categorie, tuttavia, c’è un’ampia variazione tra gli stati (Tabella 1).

Cura gestita completa basata sul rischio. Nel 2016, il 68% degli iscritti a Medicaid in 49 stati erano iscritti a un piano completo basato sul rischio (CMS 2016). Un contratto di rischio completo in Medicaid deve coprire i servizi ospedalieri in degenza più uno qualsiasi dei seguenti servizi, o almeno tre dei seguenti servizi: ospedale ambulatoriale; clinica sanitaria rurale; centro sanitario qualificato a livello federale; laboratorio e raggi X; struttura infermieristica; screening precoce e periodico, diagnostica e trattamento (EPSDT); pianificazione familiare; medico; o servizi sanitari domiciliari. Gli Stati possono scegliere di escludere alcune prestazioni, come i servizi di salute comportamentale, i servizi di salute orale, o il trasporto non d’emergenza dal pacchetto di prestazioni a capitalizzazione e fornirli separatamente attraverso il servizio a pagamento (FFS) o attraverso piani a prestazioni limitate. Mentre i piani sono responsabili di fornire o organizzare la maggior parte dei bisogni medici di un iscritto, l’obbligo dello stato verso gli iscritti a Medicaid esiste ancora.

I piani ricevono un pagamento mensile di capitalizzazione, cioè un premio pagato dallo stato alla MCO per conto di ogni iscritto per coprire il costo della fornitura dei servizi coperti. Lo stato effettua il pagamento indipendentemente dal fatto che un particolare beneficiario riceva servizi durante il periodo coperto dal pagamento. I piani sono a rischio finanziario per le perdite se spendono di più per i servizi e l’amministrazione del piano sanitario di quanto siano pagati dallo stato; al contrario, sono autorizzati a trattenere una parte di qualsiasi pagamento in eccesso per il profitto o il reinvestimento, supponendo che spendano almeno un certo importo, noto come il rapporto di perdita medica, per l’assistenza medica e altre attività che migliorano la qualità.

Gli stati possono anche scegliere di stipulare un contratto con le MCO per una parte del pacchetto completo di benefici di Medicaid, e ritagliare o escludere certi benefici da fornire attraverso il servizio a pagamento o attraverso un piano a beneficio limitato. C’è una sostanziale variazione tra gli stati su quali servizi sono inclusi ed esclusi dall’assistenza gestita completa. I servizi di salute comportamentale tendono ad essere i servizi più comunemente esclusi nei programmi Medicaid. Altri servizi comuni esclusi includono i servizi dentistici, la farmacia e le prestazioni di trasporto non d’emergenza. Quando i servizi sono esclusi dal pacchetto di benefici dell’assistenza gestita, il piano sanitario non ha la responsabilità di fornire né riceve il pagamento per questi servizi. Tuttavia, gli stati e i piani sanitari sono responsabili del coordinamento delle cure tra i sistemi di fornitura e di assicurare la conformità con le regole federali di parità della salute comportamentale. Gli Stati devono anche considerare gli effetti di una clausola di esclusione sulle economie di scala e sull’amministrazione statale.

I programmi MLTSS (Managed long-term services and supports) hanno registrato una crescita. Venti stati avevano programmi LTSS gestiti (MLTSS) in funzione al 1° luglio 2016, in aumento rispetto ai 19 stati del 2015. Al 1 luglio 2016, c’erano oltre 1 milione (1.041.899) di utenti LTSS, escludendo un sottoinsieme di 142.882 arruolati in Delaware, Florida, Idaho, Illinois e Rhode Island, alcuni dei quali potrebbero non essere utenti LTSS (questi stati non possono segnalare solo utenti LTSS). Quattordici dei 19 stati che riportano gli utenti LTSS tra gli arruolati MLTSS in entrambi gli anni hanno riportato un aumento del numero di utenti LTSS dal 2015 al 2016 (CMS 2016).

Alcuni stati hanno anche utilizzato programmi di assistenza gestita completi per integrare meglio Medicaid e la copertura Medicare per gli individui che sono idonei per entrambi i programmi. Il Federal Coordinated Health Care Office all’interno dei Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) ha implementato la Financial Alignment Initiative, un progetto dimostrativo per migliorare la cura, ridurre i costi del programma e migliorare il coordinamento tra i programmi. Parte di questa iniziativa è un modello capitalizzato in cui CMS, uno stato e un MCO entrano in un contratto a tre vie che include un tasso capitalizzato misto per l’intero continuum di benefici Medicaid e Medicare per i beneficiari dualmente idonei. A dicembre 2017, 13 stati gestivano programmi dimostrativi che iscrivevano circa 404.000 individui.

Per saperne di più sull’iniziativa di allineamento finanziario per i beneficiari Dually Eligible per Medicaid e Medicare.

PCCM. Sedici stati hanno gestito programmi PCCM nel 2016, con un’iscrizione totale di 5,4 milioni di beneficiari (MACPAC 2018). PCCM incorpora aspetti sia dell’assistenza gestita che di FFS. In un programma PCCM, ogni iscritto viene assegnato a un fornitore di cure primarie designato (PCP) che viene pagato una tassa mensile di gestione del caso per assumere la responsabilità della gestione e del coordinamento delle cure. I singoli fornitori non sono a rischio finanziario e continuano ad essere pagati su base FFS per i servizi coperti. Gli Stati possono determinare quali tipi di fornitori possono servire come PCP, per esempio, un medico generico, un medico di famiglia, un internista, un ostetrico ginecologo, un pediatra o, a scelta dello Stato, un assistente medico, un infermiere professionista o un’infermiera-midwife certificata. Molti stati usano la PCCM come un’alternativa all’assistenza gestita completa in aree in cui i piani non operano (ad esempio, le aree rurali) o per le popolazioni Medicaid con esigenze sanitarie complesse.

Alcuni stati hanno migliorato i loro programmi PCCM aggiungendo ulteriori funzioni di gestione delle cure coordinate per fornire un supporto intensivo agli iscritti con alti livelli di bisogno, aumentare l’uso di misure di performance e qualità, e fornire supporto pratico ai singoli fornitori (Verdier et al. 2009). Gli Stati possono stipulare contratti con organizzazioni per svolgere una varietà di funzioni oltre ai servizi di gestione dei casi di assistenza primaria. Queste includono la fornitura di un case management intensivo telefonico o faccia a faccia; il funzionamento di una linea di consulenza infermieristica di triage; lo sviluppo di piani di cura degli iscritti; la fornitura di attività di sensibilizzazione ed educazione degli iscritti; il funzionamento di un call center per il servizio clienti; la revisione dei reclami dei fornitori; i modelli di utilizzo e di pratica per condurre il profiling dei fornitori e il miglioramento della pratica; l’implementazione di attività di miglioramento della qualità; e il coordinamento con i sistemi e i fornitori di salute comportamentale o i sistemi e i fornitori di servizi e supporti a lungo termine.

Piani a benefici limitati. Alcuni stati stipulano contratti con piani per gestire un sottoinsieme di benefici (per esempio, trasporto, servizi di salute orale) o servizi per una particolare sottopopolazione (per esempio, individui che hanno bisogno di servizi di salute mentale in ricovero). Questi piani a beneficio limitato sono generalmente pagati su una base capitaria e possono o non possono essere a rischio (generalmente, i piani sono a rischio solo se le prestazioni coperte includono servizi di ricovero, che alcuni piani a beneficio limitato per la salute comportamentale includono). I piani a beneficio limitato possono essere utilizzati per fornire servizi agli iscritti FFS, agli iscritti all’assistenza gestita o a entrambi. I piani a benefici limitati possono includere i piani sanitari prepagati ospedalieri (PIHP) e i piani sanitari ambulatoriali prepagati (PAHP):

• PIHP coprono, tra gli altri servizi, i servizi ospedalieri e istituzionali. Tali piani si concentrano più frequentemente sulla fornitura di prestazioni ospedaliere per la salute mentale o per la salute mentale combinata e l’abuso di sostanze. I PIHP forniscono servizi sulla base di pagamenti di capitalizzazione o accordi di pagamento diversi dai tassi di pagamento del piano statale, ma non hanno un contratto di rischio completo.
• I PAHP sono generalmente molto ristretti nell’ambito dei servizi, in genere coprono solo un tipo di servizio come le prestazioni di trasporto, i servizi di salute orale, le prestazioni di salute mentale non istituzionali o la gestione della malattia. I PAHP non forniscono o organizzano alcun ospedale ospedaliero o servizi istituzionali.

Trentatré stati e il distretto di Columbia hanno accordi di piano a beneficio limitato. A partire dal 2016, 15 stati hanno stipulato contratti con piani di salute comportamentale a beneficio limitato, 15 stati hanno stipulato contratti con fornitori di trasporto non di emergenza, 10 stati hanno stipulato contratti con piani dentistici e 4 stati hanno stipulato contratti con piani a beneficio limitato MLTSS (MACPAC 2018).

Secondo il CMS, circa 11,2 milioni di iscritti a Medicaid (circa il 14%) sono iscritti a piani di salute comportamentale (PIHPs e PAHPs). Circa 305.000 iscritti ricevono solo LTSS gestito, che è circa 0,4 per cento della popolazione totale Medicaid. L’iscrizione ai piani dentistici è di circa 6,7 milioni di iscritti, circa il 9,7% della popolazione totale di Medicaid. Circa 13,4 milioni di iscritti o il 17% del totale sono in un piano di trasporto a beneficio limitato. I piani a beneficio limitato etichettati come “altro” rappresentano l’1,8% della popolazione Medicaid totale (MACPAC 2018).

Tabella 1. Panoramica degli accordi Medicaid FFS e Medicaid Managed Care

Caratteristiche principali del sistema	FFS	Piani completi basati sul rischiobasato sul rischio	PCCM	Piani a benefici limitati	.benefit plans
Requisiti di partecipazione dei fornitori	Può partecipare qualsiasi fornitore disponibile e autorizzato dallo stato che accetti le tariffe Medicaid come pagamento completo.	I piani devono soddisfare gli standard di dimensione e localizzazione della rete. I piani sono autorizzati a limitare il numero di fornitori nella loro rete e generalmente devono accreditare i fornitori prima di accettarli nella rete.	I programmi PCCM possono dover soddisfare ulteriori requisiti statali e accettare alcune politiche di servizio.	I piani stipulano un contratto con una rete di fornitori, simile al processo per i piani di assistenza gestita completa basata sul rischio, e possono anche aver bisogno di soddisfare i requisiti di rete.
Regole per la ricerca delle cure	In genere, gli iscritti possono ricevere cure da qualsiasi fornitore partecipante.	I piani stabiliscono le regole sui rinvii non urgenti e sulla gestione delle cure, soggetti ai requisiti e alla supervisione dello stato. I servizi devono essere ricevuti dai fornitori della rete che partecipano, ad eccezione delle emergenze.	Gli iscritti possono avere bisogno di un rinvio da parte del PCP per vedere vari tipi di specialisti, ad eccezione delle emergenze.	I piani stabiliscono le regole sui rinvii non urgenti e sulla gestione delle cure, soggetti ai requisiti e alla supervisione dello Stato. I servizi tipicamente devono essere ricevuti dai fornitori della rete che partecipano, tranne che nelle emergenze.
Supporto alla navigazione per gli iscritti	Accesso aperto; gli iscritti possono o non possono avere regole o indicazioni su come o dove cercare i servizi appropriati disponibili.	I piani in genere devono fornire agli iscritti un manuale per i membri e condurre una valutazione iniziale della salute per determinare i bisogni degli iscritti. Molti forniscono anche servizi di gestione della malattia e di coordinamento delle cure.	I programmi PCCM possono fornire ulteriore supporto alla navigazione e modi per identificare i fornitori appropriati.	A seconda del tipo di servizi forniti, i piani possono fornire un supporto alla navigazione per gli iscritti simile ai piani completi basati sul rischio.
Monitoraggio delle prestazioni e supervisione della qualità	La responsabilità del fornitore per i risultati dei singoli iscritti non è tipicamente formalizzata. Per esempio, la maggior parte degli stati non richiede ai fornitori di riportare i dati HEDIS.	I fornitori devono condurre revisioni esterne della qualità e devono riportare dati specifici sulle prestazioni (per esempio, HEDIS) e intraprendere specifiche attività di miglioramento della qualità. Alcuni stati richiedono l’accreditamento esterno (ad esempio, NCQA e URAC).	Come FFS; potenzialmente metriche specifiche associate al monitoraggio delle prestazioni PCCM.	Le PCCM devono condurre revisioni annuali della qualità esterna, possono essere tenute a riportare dati sulle prestazioni applicabili ai servizi forniti e intraprendere attività specifiche di miglioramento della qualità. Può essere richiesto un accreditamento esterno.

Note: FFS è la tariffa per il servizio. HEDIS è Healthcare Effectiveness Data and Information Set. NCQA è il Comitato Nazionale per la Garanzia di Qualità. PCCM è la gestione dei casi di assistenza primaria. PCP è fornitore di cure primarie. URAC, originariamente conosciuta come Utilization Review Accreditation Commission, è stata indicata solo con il suo acronimo dal 1996. Alcuni stati hanno stipulato contratti con fornitori per amministrare elementi dei loro programmi. Conosciuti come organizzazioni di servizi amministrativi (ASO), questi fornitori sono in genere pagati con una tariffa non basata sul rischio per fornire servizi amministrativi. Sebbene non siano definite all’interno dello statuto o dei regolamenti federali, a seconda di come sono strutturate, le ASO possono o non possono essere classificate come un accordo di assistenza gestita. I piani a beneficio limitato possono avere tutti, alcuni o nessuno degli elementi delle caratteristiche chiave del sistema elencate sopra, a seconda dei benefici coperti e del tipo di accordo contrattuale con uno stato. Per esempio, i contratti statali con i piani a beneficio limitato per la fornitura di servizi di salute comportamentale o orale possono includere requisiti riguardanti lo sviluppo della rete, l’assistenza agli iscritti che cercano servizi e lo sviluppo di materiali per i membri. Le PAHP non sono tenute a condurre una revisione esterna della qualità.