国家は、共通の利益のために、国民の自由をどの程度まで合法的に制限することができるのでしょうか。 さらに、公共の福祉を守ることが、政府が基本的な権利を縮小したり侵害したりする口実となったことはどの程度あるのでしょうか。
公衆衛生の範囲とその措置の許容性をめぐる最初の緊張は、19世紀から20世紀初頭にかけての感染症対策の中で生じました。 20世紀後半には、工業社会の罹患率と死亡率のパターンに影響を与えるようになった慢性疾患に対処するための取り組みをきっかけに、この問題が再び浮上しました。
19世紀のヨーロッパでは、ルイ・パスツール(1822-1895)やロバート・コッホ(1843-1910)の研究室を中心に科学が進歩し、多くの感染症の原因物質が特定されました。 この「細菌学的革命」は、病気がどのように広がるかについての理解を一変させ、新しい公衆衛生の理念の基礎を築いた（Baldwin, 1999）。 この点に関して、パスツールとコッホによる感染性細菌の発見は、検疫を課すことで物や人の自由な移動が妨げられるかどうか、またどのように妨げられるかについて懸念していた国々の激しい抵抗を引き起こしたことは注目に値します(Ackerknect, 1948)。
19世紀末から20世紀初頭にかけて、ニューヨーク市（米国ニューヨーク州）の保健局の医務局長を務めたミッチェル・プラドン（1849-1924）やヘルマン・ビッグス（1859-1923）など、米国における初期の公衆衛生の提唱者たちは、公衆衛生上の脅威に直面した際の強制の正当性を臆することなく擁護しました。 “ビッグス氏は結核対策について、「健康を害したり、生命を危険にさらすようなものは、自由な解釈では保健局の管轄であると考えられる」と述べている。 健康を害したり、生命を危険にさらすものだけでなく、生活の快適さや楽しさを不当に、あるいは不必要に妨害するものはすべて、保健委員会の措置の対象となりうるというのが、この法律の広い解釈である」。 約1世紀後に振り返って、ローリー・ギャレットは著書『Betrayal of Trust（信頼の裏切り）。 これは、結核だけでなく、公衆衛生や衛生士のHygeiaの邪魔をするすべてのグループや個人に対する宣戦布告だった」と述べています（Garrett, 2000）。
…アメリカやヨーロッパの急速に成長している都市では、しばしばひどい健康状態が見られ、抜本的な対策が必要とされ、公衆衛生担当者には問題に対処する自由が与えられました…
ビッグスは、公衆衛生の名の下に権威主義的な態度を支持した公衆衛生担当者の新しい幹部の中でも、最も明確な人物でした。 アメリカやヨーロッパの急成長している都市の、しばしばひどい健康状態は、抜本的な対策を必要とし、公衆衛生当局は、時に強引なアプローチで問題に対処する自由を与えられていました。 その結果、強制的なワクチン接種、検疫、監視に対する抵抗感が生まれました。 天然痘対策では、強制的なワクチン接種が行われましたが、これは、反政府的なイデオロギーと、ワクチン接種による身体的被害への具体的な不安から、グループや個人を結集させる要因となりました。 米国内の反ワクチン団体は、細菌理論に反対する人たちや、プライバシーの主張に対する政府の干渉に反対する人たちが中心となって活動していた。 例えば、米国ウィスコンシン州のミルウォーキーでは、1890年代にドイツ系移民の多い街で、強制的なワクチン接種法が暴動を引き起こしました。
アメリカのマサチューセッツ州では、1901年の冬に天然痘が流行したことをきっかけに、州のワクチン強制接種法に対する法的な異議申し立てが行われました。 これがきっかけとなり、米国最高裁は「ジェイコブソン対マサチューセッツ州」という画期的な判決を下し、流行病を抑制するために政府が「警察権」を行使する権利を確立しました。
公衆衛生への脅威と見なされた人々に検疫を課す努力は、問題のない時代から見れば、過剰で非常に不公平な手段の使用を伴うものでした。 不利な立場にある少数民族の間で病気が発生したために、彼らに対して厳しい措置がとられたことが何度かありました。 例えば、1892年にニューヨークに到着した移民は、コレラやチフスの蔓延を防ぐために隔離され、劣悪な環境に置かれていた」と、ハワード・マーケルは著書『Quarantine!
米国の裁判所は、公衆衛生の名の下に個人の自由を奪った公衆衛生当局をほぼ支持してきました
19世紀から20世紀初頭にかけて出現した公衆衛生体制の中心的な戦略は、公衆衛生登録簿への患者の名前の報告を義務付けることでした。 しかし、個人で患者を診ている医師は、このような義務は医師の自律性を損なうものであり、医師と患者の関係を侵害するものであると反発しました。 ビッグスは、20世紀初頭に性感染症の監視を始めようとしたときに、結核患者の報告を義務付ける努力をしたときの論争を振り返って、「結核の報告に対する10年にわたる反対運動は、性感染症の衛生監視に対する嵐のような抗議に比べれば、きっと穏やかな風のように見えるだろう」と述べています（Biggs, 1913）。
米国の裁判所は、公衆衛生の名の下に個人の自由を奪った公衆衛生当局を、ほぼ常に支持しました。 米国のある州の高等裁判所は、20世紀初頭に次のように宣言しました。「立法府が公衆衛生の保護のために公務員に警察権を与えることができることは疑う余地のないことである。 Salus populi suprema lexという格言は、すべての国のすべての裁判所の法律である。 個人の権利は、公共の利益のために提供する必要性の中で沈んでいくのである」（Parmet, 1985）。 さらに驚くべきことに、1960年代にも全体的な権限付与が合憲であると認められていました。 1966年、カリフォルニア州の控訴裁判所は、手続き上の保護をほとんど提供していない法令に基づく結核患者の拘留を支持し、「州が警察権に基づいて制定した保健規則は、病気をなくすための抜本的な措置を規定している。
公衆衛生当局が享受してきた権限の広さは、20世紀のほとんどの期間、事実上問われることはありませんでしたが、時代の最後の数十年の間にようやく監視の目が向けられるようになりました。 プライバシーに関する確固たる法理が発展し、囚人や精神病患者など国家の権力下にある人々にも権利を拡大した「デュープロセス革命」により、公衆衛生を憲法上の吟味から守ってきた長年の前提が最終的に疑問視されたのである。 この重大な変化の基礎は、1960年代から1970年代にかけてアメリカの政治、法律、文化に起こった変革の中で築かれました。 しかし、公衆衛生の支配的なイデオロギーを根本的に見直さざるを得なかったのは、HIV/AIDSの流行であった。 スクリーニングや検査の義務化、病気や感染者の名前を公衆衛生登録簿に報告すること、検疫を課すことなどの方法が、再び論争や論争の対象となったのです（Bayer, 1989）。 流行の初期には、同性愛者の権利を主張する活動家や市民的自由を擁護する人々の広範な連合が、プライバシーと個人の権利の保護を公衆衛生の課題の最前線に据える努力をし、大きな成功を収めた。 HIVに感染した人を公衆衛生登録簿に報告することを義務付ける提案がなされた際には、激しい論争が繰り広げられ、そのような報告が普遍的に行われるようになったのは何年も後のことでした。 また、HIV感染検査を受けるかどうかを決める個人の権利を維持するための取り組みについても、激しい論争が繰り広げられました。 新たに採用された政策では、検査のための厳密で具体的なインフォームド・コンセントが要求されましたが、医師の間でこの基準を緩和することを支持する声が大きくなったのは1990年代に入ってからでした。
HIV/AIDSの流行は、公衆衛生の新たなパラダイムを明確にする機会となりました
HIV/AIDSの流行は、公衆衛生の新たなパラダイムを明確にする機会となりました。 公共政策の議論を形成する生物学的、疫学的、政治的要因を考慮すると、市民的自由の支持者と擁護者は、公衆衛生と市民的自由の間には緊張関係は存在せず、後者を保護する政策は前者を助長し、権利を侵害する政策は公衆衛生を阻害すると主張することができました。 HIV/AIDSに当てはまることは、公衆衛生全般にも当てはまる。 実際、HIV/AIDSへの対応の経験は、公衆衛生の基盤そのものを再考し、強制的な国家権力の遺産を再検討する機会となった。
しかし、公衆衛生と市民的自由の間に緊張関係がないというのは本当でしょうか。 感染症と非感染症の両方に対する公衆衛生サーベイランスは、病気のパターンを理解し、改善策を計画・実行するために非常に重要です。 これは、結核についても、がんについても同様である（Fairchild et al, 2007）。 サーベイランスを効果的に行うためには、医師や検査機関が、明らかにプライバシーを侵害する公衆衛生上の義務に従わなければならない。
学童への予防接種の義務化は、明らかに親の自主性を侵害し、負担をかけています。 しかし、子どもたちを感染症から守ることも、予防接種を受けられない人たちを守る高水準の予防接種率による「集団免疫」も、このような義務化に依存しているのです。
公衆衛生のもう一つの中心的な考え方は、結核のように特定の病気にかかった人に治療を受けさせたり、感染力の強い病気にかかった人を隔離したりすることです。 このような措置は、健康上の脅威、その深刻さ、伝達性のすべてが、個人の自由を奪うことを正当化するかどうかという問題に取り組むことを常に必要とします。 こうした疑問に答えるには、個人の利益と集団の利益との間の緊張関係に立ち向かわなければならない。 SARS（重症急性呼吸器症候群）が私たちに教えてくれたことは、不確実性の中でこのような判断を下すことがいかに難しいかということでした。 振り返ってみれば、潜在的な流行に直面したときに課した検疫は、必要以上に広範なものであったかもしれません。
ここまで私は感染症に焦点を当ててきました。感染症は、第三者に直接的なリスクや潜在的なリスクがある場合、公衆衛生の権限に取り組まざるを得ません。 しかし、産業社会やポスト産業社会における公衆衛生の範囲は、慢性疾患にまで及んでいます（Knowles, 1977）。 このような疾患の多くは、ライフスタイルの選択、つまり、まず第一に自分自身に害を及ぼす行動パターンに関わっている。 罹患率と死亡率の両方を増加させる行動を修正し、抑制し、負担をかけ、さらには禁止する上で、国家の正当な役割とは何でしょうか。
ここで問題となるのは、パターナリズムの問題です。 自傷行為から保護するために、国が能力のある成人に制限を課すことは適切でしょうか。 ジョン・スチュアート・ミルの伝統に感銘を受けた人々は、はっきりと「ノー」と答えます。 彼らは、公衆衛生当局は教育と警告はできるが、強制はできないと主張する。 このような考えが広く浸透するにつれ、公衆衛生の擁護者は、ある行動の社会的影響や負の外部性が介入を正当化するために介入するのだと主張する必要が出てくる。 いずれにしても、国家はその権限を使って個人の行動を変えようとします。 ヘルメットを着用すると、事故の際にオートバイの運転者が死亡または重傷を負うリスクが劇的に減少することは、以前から知られていました。 1970年代、米国では連邦政府の圧力により、ほぼすべての州でオートバイ用ヘルメットの着用が義務付けられました（Jones & Bayer, 2007）。 これらの法律は、バイク乗りの怒りを買った。彼らは、最も楽しく刺激的な方法で自転車に乗る権利を国に奪われたと主張し、ヘルメットを使用しなくても他人に脅威を与えることはないと主張したのである。 要するに、これらの法律は、国家の行き過ぎた介入であり、重大なパターナリズムの一例であると主張したのである。 しかし、裁判所がこれらの法律を検討しても、違憲として覆されることはほとんどなかったのである。 マサチューセッツ州の裁判所は、「負傷した瞬間から、社会はその人を高速道路から拾い上げ、自治体の病院や自治体の医師に引き合わせ、回復後に失った仕事を代えることができなければ失業補償を提供し、負傷により永久的な障害が残った場合には、本人と家族の継続的な生活の責任を保証する。
罹患率と死亡率の両方を増加させる行動を修正したり、抑制したり、負担をかけたり、さらには禁止したりする上で、国家の正当な役割とは何でしょうか。
行動の規制を非父性的な用語で正当化する努力は、短期的には効果的かもしれませんが、ほとんどの場合、透明な裏技です。 個人の愚かで危険な行動から個人を守るために介入が必要な場合があることを認めるほうが、より正直で、長期的には公衆衛生をより保護することになるでしょう。 明確な認識は、関連するトレードオフを理解するのにも役立つだろう。 皮肉なことに、社会的影響の議論を用いることは、パターナリズムを明確に受け入れることよりも、最終的には権利を破壊することになりかねません。
オートバイのヘルメットに関して、父権的な規制を強く主張することができなかったため、成人に対するヘルメット着用義務の法律が廃止されることになりましたが、現在では、そのような法律を持つ州は半分しかありません。 結果は予想通りで、2004年には約4,000人のサイクリストが死亡し、7年目にして死亡者数が増加しました。 個人の権利の勝利が、公衆衛生のサクセスストーリーを公衆衛生の敗北に変えてしまったのです。
タバコ規制の場合は、楽観的な理由が多いのですが (Feldman & Bayer, 2004)、ここでも、最近の歴史は、公衆衛生の成果がしばしば個人の自由の代償を伴うことを強調しています。 タバコを他の環境有害物質と同様に、罹患率や死亡率の原因となることがわかれば、単純に禁止することができると考えれば都合がよいだろうが、タバコは違う。 しかし、タバコは違う。何百万人もの人々が、中毒、習慣、欲望、社会的慣習などの理由でタバコを摂取している。 したがって、健康の名の下に国家がどの程度の圧力をかけ、制限を課すことができるかという点を考慮せずに公共政策を考えることはできない。
ほとんどの経済先進民主主義国では、たばこ規制の最初の数十年は、特に米国では、パターナリズムの色合いを帯びた措置を採用することに明らかに抵抗があったことは注目に値します。 この現象は、タバコ産業とその関係者からの圧力によって一部説明されているが、それだけでは十分な説明にはならない。 オートバイのヘルメットの場合と同様に、国家がどこまでできるかについては、かなりの不確実性があったのである。
タバコの広告に制限を設けることが提案された場合、最高裁判所が修正第1条の保護を商業的言論にまで拡大している米国ならではの問題ですが、一般的にはタバコの誘惑から子供を保護する必要性が正当化されました。 また、たばこ税を大幅に増税して、特に可処分所得の低い人々の消費に負担をかけようとする議論では、たばこに関連する罹患率や死亡率がもたらす社会的コストを考えると、このような課税は不可欠であると主張された。 最後に、公共の場での喫煙に対する規制が強化された際には、受動喫煙が病原性を持ち、がんや心臓病による死亡の原因となることが主な理由とされた。 広告の制限、増税、公共の場での喫煙の制限が、これから喫煙を始める人や喫煙者を守るために必要であると主張することはほとんどありませんでした。
個人の生活や集団の観点から総合的に測定される公衆衛生が、選択の制限を伴う介入を必要としていることは明らかです
社会的規範や公共政策の変化の結果、先進民主主義国の成人の喫煙率は過去40年間で著しく低下しました。 また、高学歴者は喫煙率が低く、低学歴者は喫煙者の割合が高くなるなど、社会的にも急峻な勾配が生じています。 このような社会状況下では、制限的な公衆衛生政策の目的は、喫煙者に圧力をかけ、おだてることであると主張することが可能になってきた。 タバコの広告は、可能な限り禁止されなければならない。 税制面では、タバコの価格をますます高くしなければならない。
たばこの消費によって引き起こされる人的被害を考慮すると、最も臆病な自由主義者以外の誰が、たばこの喫煙に関連する惨劇を根本的に減らし、さらには終わらせるための措置に反対するでしょうか。
感染症から慢性疾患まで、公衆衛生への脅威のスペクトル全体にわたって、集団の利益と個人の利益の間に固有の緊張があります。 この緊張関係を認識することは、「国家はどこまでやるべきか」という問いに対する答えを先取りすることではなく、むしろ、政策決定を行う際に、難しいトレードオフを十分に認識することを主張することなのです。