Sauter aux informations sur Medicare
TRICARE FOR LIFE
Qui est éligible ?
TRICARE For Life est une couverture enveloppante Medicare pour les bénéficiaires éligibles à TRICARE qui ont adhéré à Medicare Part A et B.
Lorsque vous devenez éligible et que vous souscrivez à Medicare, vous devenez éligible à TRICARE for Life (TFL). La Social Security Administration est responsable de l’inscription à Medicare et doit vous envoyer les informations nécessaires 3 à 4 mois avant votre 65e anniversaire. Si vous ne recevez pas ces informations un mois avant d’atteindre l’âge de 65 ans, vous voudrez contacter votre bureau local de sécurité sociale.
Alors que l’âge de la retraite de la sécurité sociale augmente, l’âge d’éligibilité à Medicare reste de 65 ans, quel que soit le moment où vous avez droit à des prestations de retraite complètes de la sécurité sociale. Une fois que vous vous inscrivez à Medicare, TFL devient automatiquement le payeur secondaire de Medicare tant que vous avez une carte d’identité militaire valide. Votre carte d’identité militaire expire le premier jour du mois où vous atteignez 65 ans, vous devrez donc vous assurer qu’elle a été renouvelée afin de conserver votre éligibilité à TRICARE.
Qu’est-ce que cela coûte ?
Il n’y a pas de frais associés à TFL. Les bénéficiaires doivent payer les primes de la partie B de Medicare afin de rester inscrits à TFL.
TFL fonctionne comme le secondaire de Medicare. Medicare paie 80 % des services couverts, et TFL paie les 20 % restants. TFL paie également la franchise de Medicare. Les bénéficiaires ne devraient pas avoir de frais à débourser pour les services couverts par Medicare et TRICARE.
Pour les services couverts par TRICARE mais pas par Medicare, tels que les services pharmaceutiques ou les soins à l’étranger, vous pouvez être tenu de payer les co-paiements TRICARE applicables. Dans les situations où la couverture Medicare ne s’applique pas, TRICARE Select devient le payeur principal et vous serez responsable de la franchise TRICARE Select et des participations aux coûts.
Pour les services couverts par Medicare mais pas par TRICARE, tels que les soins chiropratiques, Medicare paie 80 % et vous serez responsable des 20 % restants.
Comment cela fonctionne-t-il ?
En tant que bénéficiaire de Medicare, vous consultez un médecin qui accepte Medicare. Le prestataire dépose la demande de remboursement auprès de Medicare et une fois que la demande est traitée par Medicare, elle est automatiquement transmise à TFL pour paiement. TFL paie le reste de la demande à condition que le service soit couvert par Medicare et TRICARE. Il y a très peu de prestations couvertes par Medicare qui ne sont pas couvertes par TFL, ce qui vous obligerait à payer le reste de la demande au lieu de TFL (par exemple, les soins chiropratiques sont une prestation Medicare mais pas TRICARE).
Si vous choisissez un prestataire qui s’est retiré de Medicare, ce qui signifie qu’il n’accepte pas de patients Medicare et ne déposera pas de dossier auprès de Medicare, TRICARE traitera la demande en tant que second payeur tant que le service est une prestation couverte et que le prestataire est autorisé par TRICARE. En tant que second payeur, TFL paie ce qu’elle aurait payé si Medicare avait traité la demande en tant que premier payeur (c’est-à-dire que TFL paie 20 % des frais admissibles par TRICARE). Vous êtes responsable des 80 % restants de la facture.
Le site web de Medicare fournit un outil de recherche pour trouver un prestataire dans votre région. Si vous n’avez pas d’autre option pour un accès raisonnable aux soins médicaux que d’utiliser un prestataire Medicare opt-out, contactez WPS au 1-866-773-0404 pour obtenir des détails sur le processus de renonciation opt-out.
Voyage ou vie à l’étranger et TFL
Programme TRICARE Overseas (TOP) TRICARE for Life est disponible pour les bénéficiaires résidant à l’étranger. L’obligation d’inscription à Medicare Part B s’applique, que vous viviez aux États-Unis ou à l’étranger. Medicare étant principalement un programme basé aux États-Unis, il n’existe pas de couverture Medicare à l’étranger, à l’exception de celles énumérées ci-dessous*.
Dans les endroits où la couverture Medicare ne s’applique pas, TRICARE est la principale source de prestations de santé. TOP TFL offre la même couverture que TOP Select avec les mêmes parts de coûts et franchises. Vous êtes responsable de la franchise TFL applicable, des parts de coûts et du reste des frais facturés. En dehors des États-Unis et des territoires américains, il se peut qu’il n’y ait pas de limite au montant qu’un fournisseur étranger non participant et sans réseau peut facturer. Vous êtes responsable du paiement de tout montant dépassant les frais autorisés par TRICARE, en plus de votre franchise et de votre participation aux coûts. Il peut vous être demandé de payer d’avance les soins, puis de déposer des demandes de remboursement auprès de Wisconsin Physicians Service (WPS) – le processeur de demandes de remboursement TRICARE à l’étranger.
*Medicare est disponible dans les territoires américains (Guam, Porto Rico, les îles Vierges américaines, les Samoa américaines, les îles Mariannes du Nord et, aux fins des services rendus à bord des navires, les eaux territoriales attenantes à la zone terrestre des États-Unis). Dans ces endroits, TFL agit en tant que payeur secondaire après Medicare, tout comme avec le programme TFL aux États-Unis.
Medicare/TFL et autre assurance maladie
Lorsque vous avez une autre assurance maladie (OHI) qui n’est pas basée sur l’emploi actuel (un FEHBP par exemple), alors Medicare paie en premier, votre OHI paie en second, et vous devez déposer vous-même tout solde restant auprès de TRICARE.
Généralement, les bénéficiaires éligibles à TRICARE/Medicare (sans autre assurance maladie) trouvent que Medicare comme assurance primaire et TFL comme assurance secondaire sont suffisants pour leurs besoins en soins de santé. C’est aussi souvent plus rentable, car TFL n’exige pas de primes de participation supplémentaires en dehors de la prime mensuelle de la partie B de Medicare. Il y a très peu de prestations couvertes par Medicare qui ne sont pas couvertes par TFL et qui vous obligeraient à payer le reste de la demande au lieu de TFL (par exemple, les soins chiropratiques). La question importante est de savoir si vous êtes tenu ou non de payer pour la couverture santé de votre employeur.
Si vous n’êtes pas tenu de payer des primes pour vous et/ou votre conjoint, alors la seule chose à prendre en compte est le fait que vous êtes responsable du dépôt des demandes de remboursement auprès de TFL pour tout solde impayé après que votre ICO et Medicare ont payé ; cependant, il y a probablement très peu de cas où il y aurait effectivement un solde impayé après que les deux régimes d’assurance ont traité la demande.
Si vous êtes tenu de payer des primes pour vous et/ou votre conjoint, vous voudrez alors évaluer la rentabilité du maintien de l’inscription à votre ICO. N’oubliez pas que vous payez déjà les primes de la partie B de Medicare et que, contrairement à votre ICO, la TFL n’exige pas de primes de participation supplémentaires. Si vous décidiez d’abandonner votre ICO, vous économiseriez le coût de ces primes, et vous auriez Medicare comme premier payeur et TFL comme second. Vous n’aurez pas à présenter vos propres demandes de remboursement à TFL tant que vous vous ferez soigner par des prestataires qui acceptent Medicare. Le prestataire déposera une demande auprès de Medicare et une fois que la demande est traitée par Medicare, elle est automatiquement transmise à TFL pour paiement.
Ne perdez pas de vue que TFL vous fournit une prestation pharmaceutique sans frais (autres que les co-paiements de médicaments), alors que Medicare offre une prestation pharmaceutique distincte (Medicare Part D) qui nécessite une prime mensuelle en plus de votre prime Medicare Part B et des co-paiements de médicaments généralement plus élevés. Medicare Part D est une prestation facultative ; mais en ce qui concerne les bénéficiaires de TFL, il n’y a généralement pas d’avantage supplémentaire à s’inscrire à Medicare Part D.
Les autres éléments à prendre en compte sont la couverture dentaire, les examens oculaires de routine et les soins de longue durée ; aucun de ces éléments n’est couvert par TFL ou Medicare. Si le régime de santé de votre employeur fournit l’un de ces services, vous voudrez en tenir sérieusement compte dans votre décision – surtout si votre IHO comprend des soins de longue durée.
La prestation pharmaceutique de TRICARE
La prestation pharmaceutique sous TFL est la même que celle de TRICARE Prime et TRICARE Select.
Peut remplir des ordonnances de trois manières différentes : dans un établissement de traitement militaire (MTF), dans une pharmacie de détail locale ou par le biais de la pharmacie de vente par correspondance (TMOP)
Pour connaître les coûts actuels de la pharmacie et obtenir des informations sur les autres coûts TRICARE, consultez cette page web TRICARE : https://tricare.mil/Costs/Compare
Pour rechercher les médicaments actuellement couverts, consultez la liste des formulaires Tricare ici : https://tricare.mil/CoveredServices/Pharmacy/Drugs
MEDICARE
Qui est éligible ?
Medicare est un programme d’assurance maladie pour :
- les personnes âgées de 65 ans ou plus,
- les personnes de moins de 65 ans souffrant de certains handicaps, et
- les personnes souffrant d’une insuffisance rénale terminale (IRT)
Bien que l’âge pour bénéficier de la totalité des paiements de la sécurité sociale ait augmenté, l’âge d’ouverture des droits à Medicare n’a pas changé ; il reste fixé à 65 ans.
Si vous recevez déjà des prestations de la sécurité sociale, vous recevrez automatiquement la partie A et serez inscrit à la partie B à partir du premier jour du mois où vous aurez 65 ans.
Si vous n’avez pas déposé de dossier de sécurité sociale, vous devez déposer un dossier pour la partie A et vous inscrire à la partie B. Vous devez vous inscrire à la partie B pendant votre période d’inscription initiale à Medicare (période de sept mois qui commence trois mois avant votre 65e anniversaire, comprend le mois de votre anniversaire et se termine trois mois après votre 65e anniversaire) pour éviter la surtaxe Medicare pour inscription tardive.
Vous pouvez vous inscrire en ligne sur medicare.gov ou en appelant le SSA au 1-800-772-1213 ou en vous rendant dans votre bureau local du SSA.
Tous les bénéficiaires de TRICARE doivent s’inscrire à Medicare dès l’obtention de l’admissibilité à Medicare afin de conserver la couverture TRICARE/TRICARE for Life.
Si un bénéficiaire de TRICARE choisit de ne pas s’inscrire à Medicare pendant sa période d’inscription initiale, ou de se désinscrire de la partie B à une date ultérieure ou de cesser de payer ses primes de la partie B – sa couverture TRICARE/TFL sera suspendue jusqu’à ce que l’inscription à Medicare soit établie. TFL n’effectuera aucun paiement pendant le temps où un bénéficiaire est admissible à la partie B de Medicare mais n’y est pas inscrit.
Qu’est-ce que cela coûte ?
Il n’y a pas de coûts associés à la partie A de Medicare, mais il y a des primes mensuelles pour la partie B de Medicare qui sont basées sur le revenu.
Pour des informations détaillées sur les coûts des programmes Medicare, allez sur cette page Medicare : https://www.medicare.gov/your-medicare-costs/part-b-costs/part-b-costs.html
Comment cela fonctionne-t-il ?
Vous devez vous inscrire aux parties A et B de Medicare. Si vous bénéficiez déjà de la sécurité sociale, vous serez automatiquement inscrit. Si vous ne recevez pas de prestations de la SSA, vous recevrez un dossier de demande et vous devrez vous inscrire pendant votre période d’inscription initiale. Cette fenêtre est de trois mois avant votre anniversaire, le mois de, et trois mois après votre 65e anniversaire.
Votre couverture Medicare commence le premier jour du mois où vous avez 65 ans et retarder l’inscription retardera également la couverture.
Si vous manquez la période d’inscription initiale, vous ne pourrez pas vous inscrire à Medicare jusqu’à l’inscription ouverte, et vous devrez payer une pénalité.
Si vous travaillez et que vous avez des soins de santé parrainés par votre employeur, vous pouvez retarder l’inscription sans encourir de pénalité.
Pour plus d’informations, veuillez consulter le site www.medicare.gov ou vous pouvez envoyer une question par courriel à nos conseillers en avantages sociaux à l’adresse [email protected]
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