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TRICARE DE POR VIDA
¿Quién es elegible?
TRICARE de por vida es una cobertura envolvente de Medicare para los beneficiarios elegibles de TRICARE que se han inscrito en la Parte A y B de Medicare.
Cuando usted es elegible y adquiere Medicare, se convierte en elegible para TRICARE de por vida (TFL). La Administración del Seguro Social es responsable de la inscripción a Medicare y debe enviarle la información necesaria 3 o 4 meses antes de cumplir los 65 años. Si no recibe esta información un mes antes de cumplir los 65 años, deberá ponerse en contacto con su oficina local de la Seguridad Social.
Aunque la edad de jubilación de la Seguridad Social está aumentando, la edad de elegibilidad para Medicare sigue siendo de 65 años, independientemente de cuándo tenga derecho a las prestaciones completas de jubilación de la Seguridad Social. Una vez que se inscriba en Medicare, TFL se convierte automáticamente en el pagador secundario de Medicare siempre que tenga una tarjeta de identificación militar válida. Su tarjeta de identificación militar caduca el primer día del mes en que cumple los 65 años, por lo que tendrá que asegurarse de que la ha renovado para mantener su elegibilidad para TRICARE.
¿Cuánto cuesta?
No hay cuotas asociadas a TFL. Los beneficiarios deben pagar las primas de la Parte B de Medicare para seguir inscritos en TFL.
TFL funciona como secundario de Medicare. Medicare paga el 80% de los servicios cubiertos y TFL paga el 20% restante. TFL también paga el deducible de Medicare. Los beneficiarios no deben tener ningún costo de bolsillo por los servicios cubiertos por Medicare y TRICARE.
Para los servicios cubiertos por TRICARE pero no por Medicare, como los servicios de farmacia o la atención en el extranjero, es posible que deba pagar los copagos aplicables de TRICARE. En situaciones en las que no se aplica la cobertura de Medicare, TRICARE Select se convierte en el pagador primario y usted será responsable del deducible y los costos compartidos de TRICARE Select.
Para los servicios cubiertos por Medicare pero no por TRICARE, como la atención quiropráctica, Medicare paga el 80 por ciento y usted será responsable del 20 por ciento restante.
¿Cómo funciona?
Como beneficiario de Medicare, usted visita a un médico que acepta Medicare. El proveedor presenta la reclamación a Medicare y una vez que la reclamación es procesada por Medicare, se remite automáticamente a TFL para su pago. TFL paga el resto de la reclamación siempre que el servicio sea una prestación cubierta por Medicare y TRICARE. Hay muy pocos beneficios cubiertos por Medicare que no son beneficios cubiertos por TFL que requerirían que usted pagara el resto de la reclamación en lugar de TFL (por ejemplo, la atención quiropráctica es un beneficio de Medicare pero no de TRICARE).
Si usted elige un proveedor que ha optado por no participar en Medicare, lo que significa que no aceptan pacientes de Medicare y no se presentarán ante Medicare, TRICARE procesará la reclamación como segundo pagador siempre y cuando el servicio sea un beneficio cubierto y el proveedor esté autorizado por TRICARE. Como segundo pagador, TFL paga lo que habría pagado si Medicare procesara la reclamación como principal (lo que significa que TFL paga el 20% del cargo permitido por TRICARE). Usted es responsable del 80% restante de la factura.
El sitio web de Medicare ofrece una herramienta de búsqueda para encontrar un proveedor en su área. En caso de que no tenga otra opción para acceder razonablemente a la atención médica que utilizar un proveedor de Medicare de exclusión, comuníquese con WPS al 1-866-773-0404 para obtener detalles sobre el proceso de exención de exclusión.
Viajar o vivir en el extranjero y TFL
El Programa TRICARE en el Extranjero (TOP) TRICARE for Life está disponible para los beneficiarios que residen en el extranjero. El requisito de inscripción de la Parte B de Medicare se aplica independientemente de si vive en Estados Unidos o en el extranjero. Debido a que Medicare es principalmente un programa basado en Estados Unidos, no hay cobertura de Medicare en el extranjero con las excepciones que se indican a continuación*.
En los lugares donde no se aplica la cobertura de Medicare, TRICARE es la fuente principal de beneficios de salud. TOP TFL proporciona la misma cobertura y TOP Select con los mismos costes compartidos y deducibles. Usted es responsable del deducible aplicable de TFL, de los costos compartidos y de los cargos restantes facturados. Fuera de EE.UU. y de los territorios de EE.UU., es posible que no haya límite en la cantidad que un proveedor extranjero no participante y no perteneciente a la red pueda facturar. Usted es responsable de pagar cualquier cantidad que exceda el cargo permitido por TRICARE, además de su deducible y costo compartido. Es posible que se le pida que pague por adelantado la atención y que luego presente las reclamaciones a Wisconsin Physicians Service (WPS), el procesador de reclamaciones de TRICARE en el extranjero.
*Medicare está disponible en los territorios de los Estados Unidos (Guam, Puerto Rico, las Islas Vírgenes de los Estados Unidos, Samoa Americana, las Islas Marianas del Norte y, para los servicios prestados a bordo de un barco, las aguas territoriales adyacentes a la zona terrestre de los Estados Unidos). En estos lugares, TFL actúa como pagador secundario después de Medicare, al igual que con el programa TFL en los Estados Unidos.
Medicare/TFL y Otro Seguro Médico
Cuando usted tiene Otro Seguro Médico (OHI) que no está basado en el empleo actual (un FEHBP por ejemplo), entonces Medicare paga primero, su OHI paga en segundo lugar, y usted tiene que presentar cualquier saldo restante usted mismo con TRICARE.
En general, los beneficiarios de TRICARE/Medicare (sin otro seguro médico) encuentran que Medicare como su seguro principal y TFL como su seguro secundario es adecuado para sus necesidades de atención médica. Además, suele ser más rentable, ya que el TFL no requiere ninguna prima de participación adicional al margen de la prima mensual de la Parte B de Medicare. Hay muy pocas prestaciones cubiertas por Medicare que no estén cubiertas por el TFL y que requieran que usted pague el resto de la reclamación en lugar del TFL (por ejemplo, la atención quiropráctica). La cuestión importante es si usted está obligado a pagar por su cobertura de salud patrocinada por el empleador.
Si usted no está obligado a pagar las primas para usted y/o su cónyuge, entonces lo único a considerar es el hecho de que usted es responsable de presentar reclamaciones a TFL por cualquier saldo pendiente después de que tanto su OHI como Medicare hayan pagado; sin embargo, probablemente hay muy pocos casos en los que realmente habría un saldo pendiente después de que ambos planes de seguro hayan procesado la reclamación.
Si usted está obligado a pagar las primas para usted y/o su cónyuge, entonces usted querrá evaluar la rentabilidad de continuar la inscripción en su OHI. Recuerde que ya está pagando las primas de la Parte B de Medicare y, a diferencia de su OHI, el TFL no requiere primas de participación adicionales. Si decide abandonar su OHI, se ahorraría el coste de esas primas y tendría a Medicare como pagador principal y a TFL como secundario. Usted no será responsable de presentar sus propias reclamaciones a TFL mientras busque atención de proveedores que acepten Medicare. El proveedor presentará a Medicare y una vez que la reclamación sea procesada por Medicare, se enviará automáticamente a TFL para su pago.
Tenga en cuenta que TFL le proporciona un beneficio de farmacia sin costo alguno (aparte de los copagos de medicamentos), mientras que Medicare ofrece un beneficio de farmacia separado (Medicare Parte D) que requiere una prima mensual además de su prima de Medicare Parte B y generalmente copagos de medicamentos más altos. La Parte D de Medicare es un beneficio opcional; pero en lo que respecta a los beneficiarios del TFL, generalmente no hay ningún beneficio añadido al inscribirse en la Parte D de Medicare.
Otros elementos a considerar son la cobertura dental, los exámenes oculares de rutina y la atención a largo plazo; ninguno de los cuales son beneficios cubiertos por el TFL o Medicare. Si su plan de salud patrocinado por el empleador proporciona cualquiera de estos servicios, querrá tenerlo en cuenta al tomar su decisión, especialmente si su OHI incluye atención a largo plazo.
Beneficio de farmacia de TRICARE
El beneficio de farmacia bajo TFL es el mismo beneficio de farmacia que TRICARE Prime y TRICARE Select.
Puede surtir las recetas de tres maneras diferentes: en un centro de tratamiento militar (MTF), en una farmacia minorista local o a través de la farmacia de pedidos por correo (TMOP)
Para conocer los costos actuales de farmacia, e información sobre otros costos de TRICARE, consulte esta página web de TRICARE: https://tricare.mil/Costs/Compare
Para investigar los medicamentos actualmente cubiertos, vea la lista del formulario de Tricare aquí: https://tricare.mil/CoveredServices/Pharmacy/Drugs
MEDICARE
¿Quiénes son elegibles?
Medicare es un programa de seguro médico para:
- personas de 65 años o más,
- personas menores de 65 años con ciertas discapacidades, y
- personas con enfermedad renal en fase terminal (ESRD)
Aunque la edad para recibir los pagos completos de la Seguridad Social ha aumentado, la edad para tener derecho a Medicare no ha cambiado; sigue siendo los 65 años.
Si ya recibe prestaciones de la Seguridad Social, recibirá automáticamente la Parte A y se inscribirá en la Parte B a partir del primer día del mes en que cumpla los 65 años.
Si no se ha inscrito en la Seguridad Social, debe solicitar la Parte A e inscribirse en la Parte B. Debe inscribirse en la Parte B durante su Período de Inscripción Inicial de Medicare (período de siete meses que comienza tres meses antes de cumplir los 65 años, incluye el mes de su cumpleaños y termina tres meses después de cumplirlos) para evitar el recargo de Medicare por inscripción tardía.
Puede inscribirse en línea en medicare.gov o llamando a la SSA al 1-800-772-1213 o visitando su oficina local de la SSA.
Todos los beneficiarios de TRICARE deben inscribirse en Medicare al obtener la elegibilidad para Medicare a fin de conservar la cobertura de TRICARE/TRICARE for Life.
Si un beneficiario de TRICARE decide no inscribirse en Medicare durante su período de inscripción inicial, o cancelar su inscripción en la Parte B en una fecha posterior o dejar de pagar sus primas de la Parte B, su cobertura de TRICARE/TFL se suspenderá hasta que se establezca la inscripción en Medicare. TFL no realizará ningún pago durante el tiempo en que el beneficiario sea elegible pero no esté inscrito en la Parte B de Medicare.
¿Qué cuesta?
No hay costos asociados con la Parte A de Medicare, pero hay primas mensuales para la Parte B de Medicare que se basan en los ingresos.
Para obtener información detallada sobre los costos de los programas de Medicare, vaya a esta página de Medicare: https://www.medicare.gov/your-medicare-costs/part-b-costs/part-b-costs.html
¿Cómo funciona?
Debe inscribirse en las Partes A y B de Medicare. Si ya está recibiendo la Seguridad Social, será inscrito automáticamente. Si no está recibiendo beneficios de la SSA, recibirá un paquete de solicitud y deberá inscribirse durante su período de inscripción inicial. Esta ventana es tres meses antes de su cumpleaños, el mes de, y tres meses después de su 65 cumpleaños.
Su cobertura de Medicare comienza el primer día del mes en que cumple 65 años y retrasar la inscripción también retrasará la cobertura.
Si pierde el período de inscripción inicial, no podrá inscribirse en Medicare hasta la inscripción abierta, y se le cobrará una multa.
Si está trabajando y tiene asistencia sanitaria patrocinada por el empleador, puede retrasar la inscripción sin incurrir en una penalización.
Para obtener más información, visite www.medicare.gov o puede enviar una pregunta por correo electrónico a nuestros asesores de beneficios en [email protected]