I. Problem/stan.
Ból w obrębie kończyny dolnej, w tym ból biodra, uda, kolana, podudzia, kostki i stopy.
A. Jaka jest diagnostyka różnicowa dla tego problemu?
Podczas oceny hospitalizowanego pacjenta z bólem kończyn dolnych należy zadać kilka pytań. Pierwszym i najważniejszym z nich jest: Czy pacjent doznał niedawnego urazu? Niedawne urazy (np. upadki na ziemię, omdlenia, upadki z łóżka) diametralnie zmieniają ocenę tych pacjentów. Dotyczy to również pacjentów, którzy nie są w stanie opisać okresów czasu, takich jak odstawienie alkoholu, itp. Jeśli chodzi o pilność diagnostyki i postępowania w przypadku bólu kończyn dolnych, klinicysta musi wziąć pod uwagę niedawne złamanie. Aby to ocenić, jeśli istnieją jakiekolwiek wątpliwości co do możliwości złamania, należy wykonać zdjęcie radiologiczne.
Jeśli ocena radiograficzna nie ujawnia złamania, ale istnieje duże podejrzenie, klinicysta powinien rozważyć bardziej zaawansowane badania obrazowe, w tym tomografię komputerową (CT) lub rezonans magnetyczny (MRI). W niektórych przypadkach, złamanie bez przemieszczenia, które ma mniej niż 3 do 5 dni, może być negatywne na zdjęciu radiologicznym, więc dalsza ocena może być uzasadniona. Jeśli złamanie zostanie zidentyfikowane, konsultacja ortopedyczna jest generalnie uzasadniona w przypadku hospitalizowanego pacjenta.
Drugie pytanie, które należy zadać oceniając hospitalizowanego pacjenta z bólem kończyny dolnej brzmi: Czy ból jest stawowy czy pozastawowy? Pomoże to klinicyście zidentyfikować możliwe źródło bólu. Na przykład, ból w głębokiej pachwinie, który nasila się przy wewnętrznej lub zewnętrznej rotacji biodra może być zapaleniem stawu lub martwicą awaskularną biodra, podczas gdy brak tych objawów przy bocznym bólu uda może być prostym zapaleniem kaletki trochanterycznej.
Trzecie pytanie, o którym należy pamiętać brzmi: Jaka jest podstawowa przyczyna bólu? Diagnostyka różnicowa bólu jest długa, a dla zachowania zwięzłości, w tym rozdziale skupimy się głównie na ogniskowych mięśniowo-szkieletowych przyczynach bólu kończyn dolnych. Należy jednak zawsze brać pod uwagę szerokie kategorie infekcyjnych, zapalnych, naczyniowych i nowotworowych przyczyn bólu. Podczas gdy septyczne kolano rzadko jest subtelnym objawem, u hospitalizowanego pacjenta może występować wiele źródeł infekcji. Podobnie, pacjent z dużym obrzękiem nóg spowodowanym przeciążeniem płynami może mieć rozciąganie skóry spowodowane obrzękiem, co może powodować ból. Pacjent z zakrzepem na cewniku może mieć zawał części kończyny i może odczuwać znaczny ból, zanim inne objawy zostaną zauważone.
Mając na uwadze te trzy pytania, możemy rozpatrywać kończynę dolną w kilku częściach: miednica i staw biodrowy, udo, kolano, podudzie, staw skokowy i stopa.
B. Opisz podejście/metodę diagnostyczną do pacjenta z tym problemem.
Ból biodra i miednicy: (patrz ból biodra i miednicy)
Udo:
Diagnostyka różnicowa: Często zapalenie kaletki maziowej, ból nerwu kulszowego lub zaostrzenie stenozy kręgosłupa lędźwiowego; rzadko guzy kości lub mięśni, złamanie kości udowej, meralgia paresthetica.
Staw kolanowy:
Diagnoza różnicowa: Choroba zwyrodnieniowa stawów, przewlekłe uszkodzenie łąkotki (ostre w przypadku urazu), zapalenie kaletki maziowej, torbiele piekarza; rzadko podagra, septyczne zapalenie stawów, nawroty reumatoidalnego zapalenia stawów, złamanie plateau kości piszczelowej (w przypadku urazu).
Dolna noga:
Diagnoza różnicowa: Często zapalenie kaletki podkolanowej (patrz kolano), zespół stresu piszczelowego przyśrodkowego (shin splints), rzadko złamanie, złamanie kości piszczelowej lub strzałkowej, zakrzepica żył głębokich (DVT), zespół przedziałów.
Akostka:
Diagnoza różnicowa: Często skręcenie stawu skokowego (może powodować złamanie dalszej nasady kości piszczelowej, strzałkowej lub piszczelowo-strzałkowej w przypadku silnego uderzenia lub może powodować złamanie „wysokiej kostki” bliższej 1/3 kości strzałkowej), choroba zwyrodnieniowa stawów; rzadko podagra (patrz rozdział Podagra), septyczne zapalenie stawów (patrz kolano).
Stopa:
Diagnoza różnicowa: Powszechnie choroba zwyrodnieniowa stawów, metatarsalgia (zespół bólowy głów kości śródstopia), zapalenie powięzi podeszwowej, zapalenie ścięgna podeszwowego, neuropatia cukrzycowa (lub inna); rzadko podagra, nerwiak Mortnona, złamanie (esp. Jonesa), zawał dystalny, owrzodzenie, zapalenie kości i stawów (patrz rozdział Zapalenie kości i stawów).
Informacje historyczne ważne w diagnostyce tego problemu.
Ból biodra i miednicy: (patrz ból biodra i miednicy)
Udo:
Informacje historyczne: Trochanteric bursitis is classically localized superior and posterior to the greater trochanter, Pacjenci z długotrwałą stenozą kręgosłupa mają szeroki chód i tendencję do pochylania się do przodu (np. na wózkach sklepowych, itp.). Złamanie kości udowej jest rzadkie, z wyjątkiem urazów o dużej sile. Guzy mięśniowe i kostne występują niezwykle rzadko. Meralgia parestetyczna polega na uwięzieniu bocznego lub przedniego nerwu skórnego i nie jest niebezpieczna, ale daje klasyczne, dobrze opisane drętwienie lub piekący ból w okrągłym obszarze na powierzchni skóry.
Staw kolanowy:
Informacje historyczne: pacjenci z powszechną chorobą zwyrodnieniową stawów zazwyczaj mają historię takiego bólu, a nowe rozdarcia łąkotek są rzadkie u pacjentów hospitalizowanych, chyba że w przeszłości doszło do upadku lub urazu. Pozycja w łóżku może prowadzić do zaostrzenia zapalenia kaletki maziowej pes anserine, które jest zwykle zlokalizowane w przyśrodkowej części kolana, 3-5 cm poniżej linii stawu. U pacjentów z RZS może dojść do zaostrzenia choroby w warunkach szpitalnych. Septyczne zapalenie stawów jest rzadkie u pacjentów bez instrumentacji lub innej przyczyny bakteriemii w wywiadzie (nawet jeśli jest ona przemijająca). U pacjentów hospitalizowanych może wystąpić podagra, jeśli rozpocznie się leczenie diuretykiem tiazydowym.
Dolna część nogi:
Informacje historyczne: Nowo pojawiający się ból w tylnej części nogi powinien być oceniony pod kątem DVT. Szybko pojawiający się ból, nieproporcjonalny do badania, powinien wzbudzić podejrzenie zespołu przedziałów. Zespół nadwyrężenia piszczeli przyśrodkowej jest zwykle następstwem długotrwałej aktywności (np. pogorszenie po chodzeniu).
Stawka skokowa:
Informacje historyczne: Skręcenia są zazwyczaj wynikiem urazu. Choroba zwyrodnieniowa stawu skokowego może zaatakować pacjenta, który był przykuty do łóżka i od niedawna chodzi.
Stopa:
Informacje historyczne: Zapalenie powięzi podeszwowej może dotknąć pacjentów, którzy byli unieruchomieni w łóżku i wznawiają noszenie ciężarów. Objawy są zazwyczaj gorsze przy pierwszym wstaniu z łóżka, a następnie przy każdym kroku pojawia się liningowy ból w dół powierzchni podeszwowej stopy od pięty w kierunku dystalnym. Objawy plantar faciitis zazwyczaj ustępują, gdy pacjent nie dźwiga ciężaru ciała.
Podagra zazwyczaj dotyka MTP dużego palca u nogi (podagra). Zapalenie ścięgna podeszwowego, spowodowane zapaleniem lub złamaniem małych kości ścięgna podeszwowego po stronie podeszwowej pierwszego stawu MTP, jest zwykle zlokalizowane na powierzchni podeszwowej i bolesne tylko przy noszeniu ciężaru ciała.
Ból po bocznej stronie stopy może wskazywać na złamanie podstawy piątej kości śródstopia, co jest niepokojące, jeśli wpływa na zaopatrzenie naczyniowe bliższego stawu biodrowego (tzw. złamanie Jonesa), które może wymagać interwencji chirurgicznej. Nerwiak Mortona (nerw wypadający pomiędzy dwoma głowami kości śródstopia) może objawiać się zlokalizowaną tkliwością, zazwyczaj pomiędzy, ale także powyżej lub poniżej przestrzeni pomiędzy dwoma głowami kości śródstopia (najczęściej 3 i 4 kość śródstopia).
Manewry badania fizykalnego, które mogą być przydatne w diagnozowaniu przyczyny tego problemu.
Ból biodra i miednicy: (patrz ból biodra i miednicy)
Ból uda:
Badanie fizykalne: Zwężenie odcinka lędźwiowego kręgosłupa zazwyczaj pogarsza się w ciągu kilku sekund, kiedy pacjent leży. Zapalenie kaletki podbarkowej powoduje ból w bocznej części nogi z punktową tkliwością. Nie powinna mieć na nią wpływu rotacja wewnętrzna lub zewnętrzna biodra.
Staw kolanowy:
Badanie przedmiotowe: Łagodne wysięki nie są rzadkością we wszystkich przyczynach bólu kolana. Kolana w stanie septycznym są zazwyczaj bardzo ciepłe i czerwone, podczas gdy normalne kolano będzie nieco chłodniejsze niż skóra wokół niego. Kolana z łagodnymi lub umiarkowanymi wysiękami mogą być lekko ciepłe, ale mało prawdopodobne jest, aby były „gorące”. W kolanie z zapaleniem stawów może występować uczucie trzeszczenia, a także nierzadko tkliwość przyśrodkowej linii stawu. Łzy łąkotki mogą czasami powodować wyczuwalne kliknięcie lub ból podczas wykonywania manewru testowania łąkotki (np. McMurray’a lub Apley’a). Zapalenie kaletki maziowej pes anserine jest charakterystycznie punktowo tkliwe nad kaletką maziową.
Badanie fizykalne:
Badanie fizykalne: Testowanie aktywnego zgięcia grzbietowego z oporem może odtworzyć shin splints. Złamania będą prawdopodobnie tkliwe przy palpacji. DVT może dawać dodatni objaw Homan’a. Zespół przedziałów w późniejszym stadium może powodować, że dystalna część stopy staje się ciemna lub zimna, lub ma zmniejszone tętno.
Badanie fizykalne: sprawdź czynny i bierny zakres ruchu stawu skokowego pod kątem utrudnień. Badanie palpacyjne stawu skokowego może wskazywać na złamanie. Jeśli podejrzewa się uszkodzenie więzadeł w wyniku skręcenia stawu skokowego (częściej w bocznym odcinku stawu skokowego), można wykonać testy szuflady przedniej i bocznej.
Stopa:
Badanie przedmiotowe: Badanie wskazało na zapalenie powięzi podeszwowej przy stopie w zgięciu grzbietowym i głębokiej palpacji nad powierzchnią podeszwową dystalnego aspektu kości piętowej. Tkliwość pomiędzy 3/4 lub 2/3 MTP jest wspólna z nerwiakiem Mortona. Punktowa tkliwość na bocznej powierzchni stopy może wskazywać na złamanie podstawy 5-tego kości śródstopia. Chłód, zmiana koloru lub wylew krwi pod łożyskiem paznokcia może wskazywać na dystalny zawał stopy.
C. Kryteria rozpoznania każdego rozpoznania w powyższej metodzie.
Ból biodra i miednicy: (patrz ból biodra i miednicy)
Udo:
Badania diagnostyczne: W przypadku podejrzenia złamania lub guza należy rozpocząć od wykonania zdjęcia RTG, a w przypadku dużego podejrzenia można wykonać MRI. Jeśli nie zostanie wykryte lokalne źródło bólu, należy rozważyć badanie obrazowe kręgosłupa lędźwiowego.
Staw kolanowy:
Badania diagnostyczne: RTG bolesnego kolana w przypadku urazu (w przypadku poszukiwania złamania plateau kości piszczelowej należy rozważyć wykonanie TK, jeśli wynik badania RTG jest negatywny), jednak w przypadku bólu bez urazu, nawet w obecności łagodnego lub umiarkowanego wysięku, wydajność badania RTG będzie niska. W przypadku obecności umiarkowanego lub dużego wysięku należy rozważyć artrocentezę (patrz rozdział o artrocentezie) i przesłać liczbę komórek oraz posiew w kierunku Grama. W celu poszukiwania kryształów, płyn powinien być badany w ciągu pierwszych 1-3 godzin. MRI jest najlepszym badaniem w przypadku nowych uszkodzeń łąkotek lub więzadeł, ale rzadko jest konieczne u pacjentów hospitalizowanych.
Noga dolna:
Badania diagnostyczne: Zespół Compartment jest chirurgicznym stanem nagłym i powinien skłonić do natychmiastowej konsultacji z ortopedą. Podejrzenie złamania może być potwierdzone badaniem radiologicznym. Podejrzenie DVT powinno skłonić do wykonania badania USG lub CT.
Stawka skokowa:
Badania diagnostyczne: Po urazie, zasady Ottowa ankle rules (test pozytywny, jeśli ból w okolicy kostki i niezdolność do udźwignięcia ciężaru ciała zarówno bezpośrednio po urazie, jak i przez cztery kroki po badaniu) mają 100% czułość dla złamania kości skokowej, z radiografią konieczną tylko wtedy, gdy wynik jest pozytywny. Podejrzenie choroby zwyrodnieniowej stawu skokowego może być potwierdzone przez zdjęcia stawu skokowego z obciążeniem, chociaż nie są one konieczne do ustalenia rozpoznania.
Stopa:
Badania diagnostyczne: Radiogramy w kierunku złamania 5. kości śródstopia, ale jeśli radiogramy są negatywne, a podejrzenie jest duże, należy rozważyć MRI. MRI jest również badaniem z wyboru w przypadku nerwiaka Mortona.
D. Nadmiernie wykorzystywane lub „marnowane” badania diagnostyczne związane z oceną tego problemu.
Patrz: diagnostyka.
A. Postępowanie w przypadku problemu klinicznego Ból stawów kończyn dolnych.
W warunkach szpitalnych, po postawieniu konkretnego rozpoznania, postępowanie powinno być dostosowane do tego rozpoznania. Jeśli przyczyną bólu jest zwykły ból mięśniowo-szkieletowy, właściwe jest podanie analgezji (np. acetaminofenu lub niesteroidowych leków przeciwbólowych, jeśli pacjent je toleruje). Rzadko konieczne jest podawanie narkotycznych leków przeciwbólowych, chociaż narastające zapotrzebowanie na analgezję może spowodować konieczność przeprowadzenia dalszych badań. W rzadkich przypadkach bólu stawów można zastosować śródstawowe wstrzyknięcie kortykosteroidów. W przypadku bólu ścięgien i mięśni pomocna może być fizykoterapia przyłóżkowa, ale jej zastosowanie w zapaleniu stawów, bólach więzadłowych i łąkotkowych jest ograniczone.
B. Najczęstsze pułapki i efekty uboczne leczenia tego problemu klinicznego.
Zobacz poszczególne rozpoznania.
Przypisy.