Appliquer la technique aseptique dans tous les milieux cliniques

La pratique de la technique aseptique n’est pas uniquement isolée au bloc opératoire. Cette pratique a sa place dans tous les milieux cliniques.

En tant que mère d’un nourrisson neutropénique, de nombreuses facettes de la technique aseptique et de la prévention des infections encerclent tous les aspects de ma vie quotidienne. Récemment, j’ai eu beaucoup de temps pour m’asseoir et considérer toutes les différentes façons dont le champ stérile est rompu de façon répétée dans l’environnement de soins de santé, alors que j’étais assise avec ma fille malade pendant quatre jours à l’hôpital, alors qu’elle luttait contre le Streptococcus pneumoniae hautement résistant qui s’était infiltré dans son oreille.

Les impressions que je recevais quotidiennement de ses neutrophiles inexistants et de sa numération totale de globules blancs presque inexistante me faisaient vaciller alors que je regardais sa chambre et que je regardais le personnel aller et venir. Je me suis retrouvé à analyser chacun de leurs mouvements. Il m’est apparu au cours de mes observations que souvent, lorsque les travailleurs de la santé (TS) sont hors d’une zone nécessitant certains protocoles, ils ne pensent pas toujours à suivre les mêmes protocoles dans les autres zones où ils peuvent s’infiltrer. Par exemple, ma fille était sous précautions de contact et respiratoires pendant notre séjour. Lorsque le personnel entrait dans notre chambre, il portait les vêtements appropriés et respectait les principes généraux. Cependant, lorsque nous nous rendions dans la salle de traitement au bout du couloir, au même étage, pour changer son intraveineuse, il semblait que ces précautions étaient mises de côté et que tout était permis simplement parce que nous étions dans une autre pièce. Personne ne portait son équipement de protection, les masques étaient oubliés depuis longtemps et, à part l’équipe d’IV composée d’une seule femme, personne n’a pris la peine d’enfiler des gants non plus.

J’avais reçu cette mission d’article juste avant notre admission et je déterminais la meilleure approche à adopter ; finalement, j’ai réalisé que souligner l’importance d’appliquer une technique aseptique dans tous les milieux cliniques était un sujet important à couvrir. J’ai réalisé l’importance, et la nécessité, pour les praticiens de la lutte contre les infections (PIC) d’aider leur personnel à non seulement réaliser l’importance d’appliquer les protocoles ordonnés avec chaque patient individualisé, quel que soit son emplacement dans l’établissement, mais aussi d’aider à éclipser toute école de pensée selon laquelle la technique aseptique doit être appliquée uniquement aux zones entourant la salle d’opération (RO).

Je pense que lorsque vous dites technique aseptique, beaucoup de gens pensent automatiquement salle d’opération ou procédure chirurgicale, explique Kathleen Meehan Arias, MS, CIC, présidente de l’Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC) et directrice de Arias Infection Control Consulting LLC. Et ce, à juste titre, car c’est là que se trouve l’essentiel du problème. Mais chaque fois que vous faites quelque chose qui contourne la barrière cutanée, vous devriez automatiquement penser à une technique aseptique.

Arias dit que les travailleurs de la santé devraient se concentrer sur la technique aseptique à chaque fois qu’une procédure peut introduire un micro-organisme dans le corps d’une personne. Les lignes IV, les cathéters de foley, tout type de chirurgie, tout type de préparation de la peau, chaque fois que vous faites un trou dans le corps d’une personne ou que vous contournez la défense normale du corps. Lorsque vous placez un patient sous ventilation mécanique, il arrive fréquemment que vous fassiez un trou dans sa gorge pour y introduire des tubes ou des tuyaux dans son nez, ce qui introduit des organismes de l’extérieur vers l’intérieur. Donc, chaque fois que vous faites cela, vous devez prendre des précautions, affirme-t-elle.

La définition générale d’aseptique est sans micro-organismes.¹ La technique aseptique est l’application de mesures préventives prises pour réduire la probabilité d’introduction de micro-organismes. Cependant, il peut y avoir de nombreuses variantes à la technique aseptique et les nombreuses définitions peuvent souvent prêter à confusion.

Bonnie G. Denholm, RN, MS, CNOR, spécialiste des soins infirmiers périopératoires au Centre de pratique infirmière de l’Association of Perioperative Registered Nurses (AORN), explique que la technique aseptique peut être confondue avec la technique stérile (asepsie chirurgicale) car elles sont étroitement liées. La technique aseptique est appliquée dans une variété de contextes (par exemple, la pose de lignes IV, l’insertion de cathéters urinaires, le changement de pansements), souligne-t-elle. L’asepsie chirurgicale est le plus souvent considérée comme spécifique au bloc opératoire, mais elle est utilisée chaque fois que l’intégrité de la peau ou de la barrière muqueuse est interrompue. »

Les techniques aseptiques sont celles qui font tout ou partie de ce qui suit :¹Â

  • Eliminer ou tuer les micro-organismes des mains et des objetsÂ
  • Employer des instruments et autres articles stérilesÂ

  • Réduire le risque d’exposition des patients aux micro-organismesÂ

Arias souligne que tous les aspects de la technique aseptique font partie des procédures de prévention des infections. Nous utilisons la technique aseptique pour prévenir les infections, dit-elle. Lorsque j’enseigne la technique aseptique, je dis toujours que la prémisse de base est que aseptique signifie sans micro-organismes et que la technique aseptique désigne tout type de procédure ou de pratique que nous faisons et qui réduit le risque d’introduire des micro-organismes dans ce que nous faisons. Si nous ouvrons un patient, l’introduire dans une plaie ; insérer une sonde de Foley, l’introduire dans l’urètre.

J’aime toujours dire qu’il y a une technique aseptique clinique et une technique aseptique de bloc opératoire. Mais les gens de la salle d’opération s’énervent à ce sujet. C’est fondamentalement la même chose, c’est juste que ce que nous prenons sont les choses que nous faisons dans la salle d’opération ; nous devons utiliser les choses que nous utilisons dans la salle d’opération pour éviter de contaminer le champ ou la plaie avec des micro-organismes ; nous devons les sortir de la salle d’opération et les utiliser dans toute pratique que nous faisons en dehors de la salle d’opération et qui implique la probabilité d’introduire des micro-organismes dans le corps d’un patient.

La technique aseptique fait référence aux pratiques effectuées immédiatement avant et pendant une procédure clinique. Elles comprennent :¹Â

  • Le lavage des mainsÂ
  • Le lavage chirurgicalÂ
  • L’utilisation de barrières (équipement de protection individuelle)Â

.

  • Préparation du patientÂ
  • Maintien du champ stérileÂ
  • Utilisation d’une technique opératoire sûre (faire de petites incisions, éviter les traumatismes des tissus et des structures environnantes, et contrôler les saignements)Â
  • Maintenir un environnement plus sûr dans la zone de chirurgie/procédureÂ

La technique aseptique protège à la fois le patient et le personnel soignant. L’utilisation d’une bonne technique aseptique minimise, contrôle et aide à contenir les micro-organismes pathogènes qui causent l’infection, ajoute Denholm.

Les procédures invasives se déroulent dans une variété de milieux en dehors de la salle d’opération, souligne-t-elle. Bien que les zones cliniques en dehors de la salle d’opération ne permettent généralement pas le même niveau strict d’asepsie, éviter les infections potentielles reste l’objectif dans tous les milieux cliniques.¹ En février, l’AORN a publié ses directives et pratiques recommandées pour 2006. Les pratiques recommandées de l’AORN pour le maintien d’un champ stérile sont destinées à servir de lignes directrices qui peuvent être facilement adaptées à divers contextes de pratique. Ces pratiques recommandées aideront les infirmières à développer une conscience stérile, dit Mme Denholm. Elles comprennent :

  • Antisepsie chirurgicale des mainsÂ
  • Discussions de la tenue chirurgicale et des précautions standard et basées sur la transmission-.
  • Établissement d’un champ stérileÂ
  • Assurer que les articles sur le champ stérile sont stériles et transférés sur le champ stérile de manière appropriéeÂ
  • Surveillance d’un champ stérileÂ
  • Surveiller les conditions environnementales qui peuvent influencer l’intégrité du champ stérile. conditions environnementales qui peuvent influencer l’intégrité du champ stérileÂ

Les infirmières de tous les milieux de pratique doivent avoir une bonne compréhension de l’importance de l’asepsie des mains et de la technique appropriée pour réaliser la préparation cutanée du site chirurgical ou procédural, ajoute Denholm. Ils doivent également comprendre les bases du soin et du nettoyage des instruments chirurgicaux, y compris le processus de décontamination et la façon d’évaluer les systèmes d’emballage pour s’assurer que les conditions ont été respectées pour la stérilisation, le stockage et la manipulation des instruments et des fournitures stériles.

La conformité à l’hygiène des mains est l’aspect le plus important pour réduire les infections croisées de micro-organismes. Si vous y pensez vraiment, le lavage des mains est la plus basique des techniques aseptiques que nous utilisons, affirme Arias. Beaucoup de gens ne pensent pas que le lavage des mains est une technique aseptique, mais c’est la première étape de toute procédure impliquant une technique aseptique : se laver les mains puis mettre une paire de gants.

L’utilisation des gants est importante et les gants doivent être utilisés de manière appropriée. Dans une étude mesurant comment l’utilisation inappropriée des gants limite la conformité à l’hygiène des mains et expose les patients à l’infection, les chercheurs ont constaté qu’une possible transmission microbienne aurait pu se produire dans près de 20 % de tous les contacts observés au cours de l’étude.² Les chercheurs ont observé que les gants utilisés n’étaient pas retirés avant d’effectuer des activités de soins nécessitant des précautions aseptiques strictes. Le fait de ne pas changer ou retirer les gants contaminés était une composante majeure de la faible conformité à l’hygiène des mains et comportait un risque élevé de transmission microbienne, écrivent les chercheurs.

Une autre étude publiée l’été dernier a examiné le degré de conformité à l’hygiène des mains et l’utilisation des gants par les travailleurs de santé dans les unités d’hémodialyse.³ Les chercheurs ont observé un total de 977 occasions de porter des gants pour, et de se laver les mains après, une activité orientée vers le patient, et 1 902 occasions de se laver les mains avant une telle activité. Alors que les gants étaient effectivement utilisés dans 92,9 % des cas, les mains n’étaient lavées que dans 35,6 % des cas après le contact avec le patient et dans 13,8 % des cas avant le contact avec le patient. Une note latérale intéressante : les chercheurs ont constaté que la connaissance par le personnel du statut infectieux des patients ne modifiait pas leur adhésion aux pratiques d’hygiène des mains.

Une autre incidence intéressante qui souligne l’importance de l’hygiène des mains dans la technique aseptique concerne un patient sous dialyse qui a contracté Vibrio vulnificus, une bactérie marine.4 Le patient, qui recevait une dialyse péritonite continue ambulatoire (DPCA), a développé une péritonite causée par V. vulnificus après avoir manipulé des fruits de mer et ne s’être pas lavé correctement par la suite. Ce cas souligne l’importance d’une technique aseptique stricte lors des échanges de CAPD, soulignent les chercheurs.

Les gens, en particulier les prestataires de soins de santé, doivent penser à utiliser une technique aseptique en dehors de la salle d’opération, soutient Arias. Le lavage des mains est la chose la plus importante ou la première à laquelle on pense quand on parle de technique aseptique. Une si grande partie de ce que nous faisons contourne cette barrière cutanée du patient.

Un autre aspect de la technique aseptique qui revêt une grande importance est l’utilisation correcte des médicaments, en particulier des flacons multidoses, selon Arias. C’est un gros point pour la technique aseptique. Les gens ont tendance à l’oublier, mais lorsqu’on utilise des flacons multidoses, il est très important de nettoyer le diaphragme avant d’insérer l’aiguille et de ne pas contaminer ou réutiliser une aiguille ou une seringue. Il y a eu beaucoup d’épidémies dans les cabinets médicaux et dans les hôpitaux, explique-t-elle.

Du 3 au 7 mai 1996, cinq nourrissons ont contracté des infections du sang (BSI) causées à la fois par Enterobacter cloacae et Pseudomonas aeruginosa, et un nourrisson a contracté une BSI causée uniquement par E. cloacae5. Les enquêteurs supposent qu’un flacon multidose de dextrose a été contaminé lors d’une manipulation ou d’une piqûre d’aiguille et que l’utilisation successive de ce flacon contaminé pour plusieurs patients peut être à l’origine des BSI. Des techniques aseptiques doivent être employées lors de l’utilisation de médicaments en flacons multidoses, écrivent les investigateurs, ajoutant que les flacons unidoses devraient être utilisés dans la mesure du possible pour réduire le risque de contamination extrinsèque et de transmission ultérieure de pathogènes nosocomiaux.

Le 19 février 2003, quatre patients d’une unité de neurologie ont subi une angiographie par résonance magnétique (ARM) crânienne et ont développé de la fièvre dans l’heure qui a suivi la procédure6. Le même profi l moléculaire de Klebsiella oxytoca a été isolé des cultures sanguines des trois premiers patients. Les chercheurs pensent que la solution saline normale utilisée pour vérifier le fonctionnement du cathéter IV a été contaminée lors de la manipulation et que les utilisations successives ont pu être responsables de ce groupe. Les mauvaises techniques aseptiques employées lors des utilisations successives semblent être la voie la plus probable de contamination, concluent-ils. L’utilisation de la solution pour plusieurs patients était routinière dans ce contexte, mais le diaphragme d’accès du flacon n’a pas été nettoyé.

Pour étayer la suggestion d’Arias, il existe un autre cas impliquant quatre patients qui ont contracté une septicémie grave lorsque des flacons à usage unique ont été utilisés pour des doses multiples dans un service de chirurgie en Italie.7 La technique aseptique n’est pas non plus uniquement du ressort des infirmières. Chaque personne travaillant dans le secteur de la santé doit rester vigilante. Dans un environnement multidisciplinaire, tous les membres du personnel doivent constamment surveiller leurs propres mouvements et pratiques, ceux des autres, ainsi que l’état de l’ensemble du champ d’activité afin d’éviter toute rupture par inadvertance de la technique stérile ou propre, lit-on dans l’Encyclopédie de la chirurgie.¹ On s’attend à ce que le personnel alerte les autres membres du personnel lorsque le champ ou les objets sont potentiellement contaminés.

Les ACS peuvent également promouvoir l’asepsie en évaluant, en créant et en mettant périodiquement à jour les politiques et les procédures qui se rapportent à ce principe.

Un de ces domaines qui devrait être reconnu a été mis en évidence dans une enquête néo-zélandaise auprès des anesthésistes8. Les résultats de l’enquête ont révélé que la majorité (86,3 %) des répondants partageaient une ampoule de médicament entre plus d’un patient ; 41,3 % utilisaient des flacons multidoses pour plus d’un patient ; et 2,2 % utilisaient des seringues pré-fi lées pour plus d’un patient.

En outre, 2,2 % ont admis avoir utilisé occasionnellement la même seringue pour administrer des médicaments à plus d’un patient.

La réutilisation des seringues n’est pas une pratique acceptée, comme le souligne Arias, et peut constituer une menace sérieuse. Parfois, les gens pensent qu’il n’y a pas de problème à réutiliser une seringue s’ils changent l’aiguille.

Cela n’arrive pas très souvent, mais pas plus tard que l’année dernière, une épidémie d’hépatite C est survenue en faisant cela. Ils comprennent la partie sur la non-réutilisation de l’aiguille, mais la non-réutilisation des seringues est très importante aussi, nous rappelle-t-elle.

Arias offre un dernier conseil. Essayez de faire voir aux prestataires de soins de santé que l’asepsie ou l’introduction de micro-organismes là où ils ne sont pas censés être se produit dans beaucoup de ce que nous faisons. Donc, tout ce que vous faites et que vous pensez pouvoir introduire des organismes dans le corps des patients, concentrez-vous sur les précautions que vous pouvez prendre pour éviter d’introduire ces organismes.

Pour ma part, écrire pour l’ICT m’a permis d’acquérir de nombreuses connaissances sur les innombrables organismes insidieux qui se cachent dans l’environnement des soins de santé.

Et je pense que les recherches ci-dessus donnent une bonne idée des nombreux types de bugs qui se cachent également. Armé de ces connaissances, je dois admettre que je me retrouve proche de la folie alors que mon niveau de panique augmente continuellement en comparant et en contrastant mes connaissances acquises avec les numérations pathétiquement basses de ma fille.

Malheureusement, je ne peux pas descendre dans le couloir et jeter toute prudence au vent comme les infirmières du service de ma fille cette nuit-là. Je ne peux pas non plus sauter un lavage de mains avant de lui administrer ses injections bihebdomadaires sans penser à la façon dont je ne me pardonnerais jamais si, dans cette seule incidence, un transfert d’organisme devait se produire.

Jusqu’à ce que ma fille dépasse ce sinistre trouble auto-immun, les pensées, les craintes, les inquiétudes et les pratiques aseptiques et de prévention des infections se poursuivront indéfiniment dans mon foyer. J’espère que vous et votre établissement continuerez tout au long du continuum de soins indéfiniment aussi.

1. Encyclopédie de la chirurgie : Un guide pour les patients et les soignants : A-Ce. Forum sur la technique aseptique. Technique aseptique. www.surgeryencyclopedia.com/A-Ce/Aseptic-Technique.html.Â

2. Girou E, et. al. Mauvaise utilisation des gants : fondement d’une mauvaise observance de l’hygiène des mains et potentiel de transmission microbienne ? J Hosp Infect. 2004 Jun;57(2):162-9.

3. Arenas MD, et. al. Une enquête multicentrique sur la pratique de l’hygiène des mains dans les unités d’hémodialyse : facteurs affectant la conformité. Nephrol Dial Transplant. 2005 Jun;20(6):1164-71. Epub 2005 Mar 15.

4. Wong PN, et al. Vibrio vulnificus peritonitis after handling of seafood in a patient receiving CAPD. Am J Kidney Dis. 2005 Nov;46(5):

e87-90.

5. Archibald LK, et. al. Infections polymicrobiennes du sang à Enterobacter cloacae et Pseudomonas aeruginosa tracées à une contamination extrinsèque d’un flacon multidose de dextrose. J Pediatr. 1998 Nov;133(5):640-4.

6. Sardan YC, et. al. Un cluster d’infections sanguines nosocomiales à Klebsiella oxytoca dans un hôpital universitaire. Infect Control Hosp Epidemiol. 2004 Oct;25(10):878-82.

7. Pan A, et. al. Une épidémie d’infections sanguines à Serratia marcescens associée à une mauvaise utilisation des flacons de médicaments dans un service de chirurgie. Infect Control Hosp Epidemiol. 2006 Jan;27(1):79-82. Epub 2006 Jan 6.

8. Ryan AJ, et. al. Une enquête nationale sur la pratique du contrôle des infections par les anesthésistes néo-zélandais. Anaesth Intensive Care. 2006 Feb;34(1):68-74.

Qu’y a-t-il de nouveau dans les lignes directrices 2006 de l’AORN sur la technique aseptique ?

Bonnie G. Denholm, RN, MS, CNOR, spécialiste des soins infirmiers périopératoires au centre de pratique infirmière de l’Association of Perioperative Registered Nurses (AORN)s, affirme que plusieurs pratiques recommandées par l’AORN qui concernent la technique aseptique ont été mises à jour pour les normes, pratiques recommandées et lignes directrices 2006.

Les modifications apportées aux pratiques recommandées pour le maintien d’un champ stérile comprennent :

  • des spécifications pour les blouses (par ex, performance de barrière aux liquides, taille adéquate pour se fermer complètement dans le dos, longueur de manche adéquate pour empêcher l’exposition du poignet à l’extérieur du gant)Â
  • Clarifi cation que l’oreille, le nez, la gorge, et les hémorroïdectomies doivent être effectuées à l’aide d’instruments stérilesÂ
  • Des dispositifs de transfert stériles doivent être utilisés lors de l’administration de médicaments dans le champ stérileÂ

Les pratiques recommandées de l’AORN pour les schémas de traffi c dans le cadre de la pratique périopératoire ont également été mises à jour pour inclure des paramètres pour la pression d’air positive dans le bloc opératoire. Des mises à jour importantes ont également été apportées à la pratique recommandée pour la banque de tissus chirurgicaux.

La déclaration d’orientation de l’AORN : Reuse of Single-Use Devices (Réutilisation des dispositifs à usage unique) a également été révisé pour les normes, pratiques recommandées et directives de 2006. Bien qu’il ne s’agisse pas d’une nouveauté cette année, les infirmières consultantes en soins périopératoires du Centre de pratique infirmière ont renforcé le contenu de l’AORN Guidance Statement : Fire Prevention in the Operating Room parce que davantage de solutions à base d’alcool sont utilisées pour les préparations cutanées.

Denholm dit que les établissements de soins de santé devraient respecter les AORN Standards, Recommended Practices, and Guidelines comme base pour développer des politiques et des procédures en matière de technique aseptique. Les ICP et les infirmières enseignantes peuvent également utiliser le Perioperative Nursing Data Set, Perioperative Nursing Vocabulary (PNDS) comme ressource pour établir des programmes d’éducation dans tout l’établissement. Elle ajoute que l’un des résultats pour le patient inclus dans ce vocabulaire infirmier indique que le patient est exempt de signes et de symptômes d’infection. Les diagnostics infirmiers potentiels, les interventions infirmières et les activités infirmières qui s’appliquent à ce résultat sont également présentés afin de faciliter la planification des soins infirmiers dans l’ensemble d’un établissement.

AORN travaille en étroite collaboration avec les Centres de contrôle et de prévention des maladies (CDC) et l’Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC), ainsi qu’avec d’autres associations professionnelles pour examiner et élaborer les pratiques recommandées et les énoncés d’orientation.

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