Applicare la tecnica asettica in tutti gli ambienti clinici

La pratica della tecnica asettica non è solo isolata alla sala operatoria. Come madre di un neonato neutropenico, molti aspetti della tecnica asettica e della prevenzione delle infezioni circondano tutti gli aspetti della mia vita quotidiana. Recentemente ho avuto molto tempo per sedermi e considerare tutti i diversi modi in cui il campo sterile viene ripetutamente infranto nell’ambiente sanitario quando sono stata seduta con mia figlia malata per quattro giorni in ospedale mentre combatteva contro lo Streptococcus pneumoniae altamente resistente che si era infiltrato nel suo orecchio.

Le stampe che ricevevo ogni giorno dei suoi neutrofili inesistenti e della conta quasi inesistente dei globuli bianchi totali mi hanno fatto arrovellare mentre mi guardavo intorno alla sua stanza e guardavo il personale andare e venire. Mi ritrovai ad analizzare ogni loro mossa. Mi è diventato evidente durante le mie osservazioni che spesso quando gli operatori sanitari (HCW) sono fuori da un’area che richiede determinati protocolli, non sempre pensano di seguire gli stessi protocolli in altre aree in cui possono infiltrarsi. Per esempio, mia figlia era sotto precauzioni di contatto e respiratorie durante il nostro soggiorno. Quando il personale entrava nella nostra stanza, indossava l’abbigliamento appropriato e rispettava i principi generali. Tuttavia, quando andavamo nella sala di trattamento in fondo al corridoio, sullo stesso piano, per cambiare la flebo, sembrava che queste precauzioni fossero state gettate al vento e che tutto fosse possibile semplicemente perché ora siamo in un’altra stanza. Nessuno indossava i propri indumenti protettivi, le maschere erano state dimenticate da tempo e, a parte la squadra che si occupava delle flebo, nessuno si preoccupava di indossare i guanti.

Ho ricevuto questo articolo poco prima del nostro ricovero e stavo determinando l’approccio migliore da adottare; alla fine, ho capito che sottolineare l’importanza di applicare la tecnica asettica in tutti gli ambienti clinici era un argomento importante da trattare. Mi sono reso conto dell’importanza e della necessità, per i professionisti del controllo delle infezioni (ICP), di aiutare il loro personale non solo a capire l’importanza di applicare i protocolli ordinati con ogni singolo paziente, indipendentemente dalla loro posizione nella struttura, ma anche di aiutare a mettere in ombra qualsiasi scuola di pensiero che la tecnica asettica sia applicata solo alle aree che circondano la sala operatoria (OR).

Penso che quando si dice tecnica asettica, molte persone pensano automaticamente alla sala operatoria o alla procedura chirurgica, spiega Kathleen Meehan Arias, MS, CIC, presidente dell’Associazione dei professionisti del controllo delle infezioni e dell’epidemiologia (APIC) e direttore di Arias Infection Control Consulting LLC. Questo è giusto perché è lì che si trova la maggior parte di esso. Ma ogni volta che si sta facendo qualcosa che bypassa la barriera cutanea, si dovrebbe pensare automaticamente tecnica asettica.

Arias dice HCWs dovrebbe concentrarsi sulla tecnica asettica in qualsiasi momento una procedura può introdurre microrganismi in un corpo di persone. Linee IV, cateteri foley, qualsiasi tipo di chirurgia, qualsiasi tipo di preparazione della pelle, ogni volta che si fa un buco nel corpo di una persona o si bypassa la normale difesa del corpo. Quando si mette un paziente in ventilazione meccanica, spesso, si può fare un buco nella sua gola per mettere dei tubi o mettere dei tubi nel naso, tutto ciò introduce organismi dall’esterno all’interno. La definizione generale di asettico è senza microrganismi. La tecnica asettica è l’applicazione di misure preventive prese per ridurre la probabilità di introdurre microrganismi. Tuttavia, ci possono essere molte varianti della tecnica asettica e le molte definizioni possono spesso confondere.

Bonnie G. Denholm, RN, MS, CNOR, uno specialista infermieristico perioperatorio con l’Association of Perioperative Registered Nurses (AORN) s Center for Nursing Practice, spiega che la tecnica asettica può essere confusa con la tecnica sterile (asepsi chirurgica) perché sono strettamente correlate. La tecnica asettica è applicata in una varietà di impostazioni (ad esempio, l’avvio di linee IV, l’inserimento di cateteri urinari, il cambio di medicazioni), sottolinea. L’asepsi chirurgica è più spesso considerata specifica della sala operatoria, ma è usata ogni volta che l’integrità della pelle o la barriera delle mucose è interrotta.”

Le tecniche asettiche sono quelle che fanno alcune o tutte le seguenti cose:¹Â

  • Rimuovere o uccidere i microrganismi dalle mani e dagli oggettiÂ
  • Utilizzare strumenti e altri oggetti steriliÂ
  • Ridurre il rischio di esposizione del paziente ai microrganismiÂ

Arias sottolinea che tutti gli aspetti della tecnica asettica sono parte delle procedure di prevenzione delle infezioni. Noi usiamo la tecnica asettica per prevenire le infezioni, dice. Quando insegno la tecnica asettica, dico sempre che la premessa di base è che asettico significa senza microrganismi e la tecnica asettica significa qualsiasi tipo di procedura o pratica che facciamo che riduce il rischio di introdurre microrganismi in qualsiasi cosa stiamo facendo. Se stiamo aprendo un paziente, introducendolo in una ferita; inserendo un catetere Foley, introducendolo nell’uretra.

Mi piace sempre dire che c’è una tecnica asettica clinica e una tecnica asettica in sala operatoria. Ma quelli della sala operatoria si arrabbiano per questo. Fondamentalmente è la stessa cosa, è solo che ciò che stiamo prendendo sono le cose che facciamo in sala operatoria, dobbiamo usare le cose che usiamo in sala operatoria per evitare di contaminare il campo o la ferita con microrganismi, dobbiamo portarle fuori dalla sala operatoria e usarle in qualsiasi pratica che facciamo fuori dalla sala operatoria che comporta la probabilità di introdurre microrganismi nel corpo di un paziente.

La tecnica asettica si riferisce alle pratiche eseguite immediatamente prima e durante una procedura clinica. Esse comprendono:¹Â

  • Lavarsi le maniÂ
  • Scrub chirurgicoÂ
  • Utilizzare le barriere (dispositivi di protezione individuale)Â
  • Preparazione del paziente
  • Mantenimento del campo sterile
  • Utilizzare una tecnica operativa sicura (fare piccole incisioni, evitando traumi ai tessuti e alle strutture circostanti, e controllando le emorragie)Â
  • Mantenendo un ambiente più sicuro nell’area chirurgica/proceduraleÂ

La tecnica asettica protegge sia il paziente che il personale sanitario. L’uso di una buona tecnica asettica riduce al minimo, controlla e aiuta a contenere i microrganismi patogeni che causano infezioni, aggiunge Denholm.

Le procedure invasive si svolgono in una varietà di ambienti al di fuori della sala operatoria, sottolinea. Mentre le aree cliniche fuori dell’O.R. generalmente non permettono lo stesso livello rigoroso di asepsi, evitando l’infezione potenziale rimane l’obiettivo in ogni impostazione clinica.¹ In febbraio, AORN ha liberato la relativa guida di riferimento 2006 e le pratiche raccomandate. Le pratiche raccomandate di AORN per il mantenimento del campo sterile sono intese per servire da linea guida che può essere adattata facilmente alle varie regolazioni di pratica. Queste pratiche raccomandate aiuteranno gli infermieri a sviluppare una coscienza sterile, dice Denholm. Esse includono:

  • Antisepsi chirurgica delle maniÂ
  • Discussioni sull’abbigliamento chirurgico e sulle precauzioni standard e di trasmissione
  • Impostazione di un campo sterile
  • Assicurarsi che gli oggetti sul campo sterile siano sterili e trasferiti sul campo sterile in modo appropriato
  • Monitoraggio di un campo sterile
  • Monitoraggio di condizioni ambientali che possono influenzare l’integrità del campo sterileÂ

Gli infermieri in tutti gli ambienti di pratica devono avere una buona comprensione dell’importanza dell’asepsi delle mani e della tecnica corretta per ottenere la preparazione della pelle del sito chirurgico o procedurale, aggiunge Denholm. Devono anche capire le basi della cura e della pulizia degli strumenti chirurgici, compreso il processo di decontaminazione e come valutare i sistemi di imballaggio per garantire che siano state soddisfatte le condizioni per la sterilizzazione, la conservazione e la manipolazione di strumenti e forniture sterili.

La conformità all’igiene delle mani è l’aspetto più importante per ridurre l’infezione incrociata dei microrganismi. Se ci pensi bene, il lavaggio delle mani è la più elementare delle tecniche asettiche che usiamo, afferma Arias. Molte persone non pensano che il lavaggio delle mani sia una tecnica asettica, ma è il primo passo in qualsiasi procedura che coinvolge la tecnica asettica: lavarsi le mani e poi indossare un paio di guanti. In uno studio che misura come l’uso improprio dei guanti limita la conformità all’igiene delle mani ed espone i pazienti all’infezione, i ricercatori hanno scoperto che la possibile trasmissione microbica potrebbe essersi verificata in quasi il 20% di tutti i contatti osservati durante lo studio.² I ricercatori hanno osservato che i guanti usati non venivano rimossi prima di eseguire attività di cura che richiedevano rigorose precauzioni asettiche. L’incapacità di cambiare o rimuovere i guanti contaminati è stata una componente importante nella scarsa conformità all’igiene delle mani e ha portato un alto rischio di trasmissione microbica, scrivono i ricercatori.

Un altro studio pubblicato la scorsa estate ha indagato il grado di conformità all’igiene delle mani e l’uso dei guanti da parte degli operatori sanitari nelle unità di emodialisi.³ I ricercatori hanno osservato un totale di 977 opportunità di indossare guanti per, e lavarsi le mani dopo, un’attività orientata al paziente, e 1.902 opportunità di lavarsi le mani prima di tale attività. Mentre i guanti sono stati effettivamente utilizzati nel 92,9 per cento di queste occasioni, le mani sono state lavate solo 35,6 per cento del tempo dopo il contatto con il paziente e solo 13,8 per cento del tempo prima del contatto con il paziente. Un’interessante nota a margine: i ricercatori hanno scoperto che la conoscenza da parte del personale dello stato infettivo dei pazienti non ha modificato la loro aderenza alle pratiche di igiene delle mani.

Un’altra interessante incidenza che evidenzia l’importanza dell’igiene delle mani nella tecnica asettica coinvolge un paziente in dialisi che ha contratto il Vibrio vulnificus, un batterio marino.4 Il paziente, ricevendo la dialisi ambulatoriale continua peritonite (CAPD), ha sviluppato una peritonite causata da V. vulnificus dopo aver manipolato i frutti di mare e non lavato correttamente dopo. Questo caso evidenzia l’importanza di una rigorosa tecnica asettica durante gli scambi CAPD, sottolineano i ricercatori.

Le persone, soprattutto gli operatori sanitari, devono pensare ad usare la tecnica asettica al di fuori della sala operatoria, sostiene Arias. Il lavaggio delle mani è la cosa più importante o la prima a cui pensiamo quando parliamo di tecnica asettica. Un altro aspetto della tecnica asettica che è di grande importanza è l’uso corretto dei farmaci, specialmente delle fiale multi-dose, secondo Arias. Questo è un grande per la tecnica asettica. La gente tende a dimenticare circa quello, ma quando usando le fiale multi-dose è così importante che la gente pulisce il diaframma fuori prima che mettano un ago in e che non contaminano o riutilizzano un ago o una siringa. Ci sono state molte epidemie negli studi medici e negli ospedali, spiega.

Dal 3 al 7 maggio 1996, cinque bambini hanno contratto infezioni del flusso sanguigno (BSI) causate sia da Enterobacter cloacae che da Pseudomonas aeruginosa, e un bambino ha contratto una BSI causata solo da E. cloacae.5 I ricercatori ipotizzano che una fiala di destrosio multidose si sia contaminata durante la manipolazione o la puntura dell’ago e che l’uso successivo di questa fiala contaminata per più pazienti possa essere stato responsabile delle BSI. Gli investigatori scrivono che devono essere impiegate tecniche asettiche quando vengono utilizzati farmaci in fiale multidose, aggiungendo che le fiale monodose dovrebbero essere utilizzate ogni volta che è possibile per ridurre il rischio di contaminazione estrinseca e la successiva trasmissione di patogeni nosocomiali.

Il 19 febbraio 2003, quattro pazienti in un’unità di neurologia sono stati sottoposti ad angiografia a risonanza magnetica craniale (MRA) e hanno sviluppato febbre entro un’ora dalla procedura.6 Lo stesso profilo molecolare di Klebsiella oxytoca è stato isolato dalle colture di sangue dei primi tre pazienti. I ricercatori pensano che la soluzione salina normale usata per controllare il funzionamento del catetere IV si sia contaminata durante la manipolazione e che gli usi successivi possano essere responsabili di questo cluster. Le scarse tecniche asettiche impiegate durante gli usi successivi sembrano essere la via più probabile di contaminazione, concludono. L’uso della soluzione per più pazienti era di routine in questa impostazione, ma il diaframma di accesso della bottiglia non è stato pulito.

Altre a sostenere il suggerimento di Arias è un altro caso che coinvolge quattro pazienti che hanno acquisito gravi sepsi quando fiale monouso sono stati utilizzati per dosi multiple in un reparto chirurgico in Italia.7 Tecnica asettica non è solo il dovere infermieri sia. Ogni persona nell’assistenza sanitaria deve rimanere vigile. In un ambiente multidisciplinare, tutto il personale deve monitorare costantemente i propri movimenti e le pratiche, quelli degli altri e lo stato del campo generale per evitare rotture involontarie nella tecnica sterile o pulita, si legge nell’Enciclopedia della chirurgia.

Ci si aspetta che il personale avverta il resto del personale quando il campo o gli oggetti sono potenzialmente contaminati.

Le infermiere possono anche promuovere l’asepsi valutando, creando e aggiornando periodicamente le politiche e le procedure che si riferiscono a questo principio.

Una di queste aree che dovrebbe essere riconosciuta è stata evidenziata in un sondaggio neozelandese sugli anestesisti.8 I risultati del sondaggio hanno rilevato che la maggior parte (86,3%) degli intervistati ha diviso una fiala di farmaco tra più di un paziente; il 41,3% ha usato fiale multi-dose per più di un paziente; e il 2,2% ha usato siringhe pre-fi lled per più di un paziente.

Inoltre, il 2,2% ha ammesso di usare occasionalmente la stessa siringa per somministrare farmaci a più di un paziente.

Il riutilizzo delle siringhe non è una pratica accettata, come sottolinea Arias, e può rappresentare una seria minaccia. A volte le persone pensano che sia giusto riutilizzare una siringa se cambiano l’ago.

Non succede troppo spesso, ma proprio l’anno scorso c’è stata un’epidemia di epatite C per aver fatto questo. Capiscono la parte del non riutilizzare l’ago, ma anche il non riutilizzare le siringhe è molto importante, ci ricorda.

Arias offre un ultimo consiglio. Cerca di far capire agli operatori sanitari che l’asepsi o l’introduzione di microrganismi dove non dovrebbero essere avviene in molte delle cose che facciamo. Quindi, qualsiasi cosa tu faccia che pensi di poter introdurre organismi nel corpo dei pazienti, concentrati su quali precauzioni puoi prendere per evitare di introdurre questi organismi.

Per quanto mi riguarda, scrivere per l’ICT mi ha fornito molta conoscenza degli infiniti organismi insidiosi che si annidano nell’ambiente sanitario.

E penso che la ricerca di cui sopra dia anche una buona idea dei molti tipi diversi di insetti che sono in agguato. Armato di questa conoscenza, devo ammettere che mi trovo vicino alla pazzia mentre il mio livello di panico sale continuamente mentre confronto e contrasto la mia conoscenza acquisita con i conteggi pateticamente bassi di mia figlia.

Purtroppo, non posso andare in fondo al corridoio e gettare tutta la prudenza al vento come le infermiere del reparto di mia figlia quella notte. Non posso nemmeno saltare un lavaggio delle mani prima di somministrarle le iniezioni bisettimanali senza pensare a come non mi perdonerei mai se in quell’occasione si verificasse un trasferimento di un organismo.

Fino a quando mia figlia non supererà questo sinistro disturbo autoimmune, i pensieri, le paure, le preoccupazioni e le pratiche asettiche e di prevenzione delle infezioni continueranno nella mia famiglia a tempo indeterminato. È la mia speranza che voi e la vostra struttura continuerete in tutto il continuum di cura a tempo indeterminato pure.

1. Enciclopedia della chirurgia: Una guida per i pazienti ed i caregivers: A-Ce. Forum di tecnica asettica. Tecnica asettica. www.surgeryencyclopedia.com/A-Ce/Aseptic-Technique.html.Â

2. Girou E, et. al. Uso improprio dei guanti: la base per la scarsa conformità all’igiene delle mani e il potenziale di trasmissione microbica? J Hosp Infect. 2004 Jun;57(2):162-9.

3. Arenas MD, et. al. A multicentric survey of the practice of hand hygiene in haemodialysis units: factors affecting compliance. Nephrol Dial Transplant. 2005 Jun;20(6):1164-71. Epub 2005 Mar 15.

4. Wong PN, et al. Vibrio vulnificus peritonite dopo la manipolazione di frutti di mare in un paziente che riceve CAPD. Am J Kidney Dis. 2005 Nov;46(5):

e87-90.

5. Archibald LK, et. al. Infezioni polimicrobiche del flusso sanguigno di Enterobacter cloacae e Pseudomonas aeruginosa ricondotte alla contaminazione estrinseca di una fiala multidose di destrosio. J Pediatr. 1998 Nov;133(5):640-4.

6. Sardan YC, et. al. Un cluster di infezioni nosocomiali da Klebsiella oxytoca in un ospedale universitario. Infect Control Hosp Epidemiol. 2004 Oct;25(10):878-82.

7. Pan A, et. al. Un focolaio di infezioni del flusso sanguigno di Serratia marcescens associato all’uso improprio delle fiale di droga in un reparto chirurgico. Infect Control Hosp Epidemiol. 2006 Jan;27(1):79-82. Epub 2006 Jan 6.

8. Ryan AJ, et. al. Un sondaggio nazionale sulla pratica del controllo delle infezioni da parte degli anestesisti neozelandesi. Anaesth Intensive Care. 2006 Feb;34(1):68-74.

Cosa c’è di nuovo nelle linee guida AORN 2006 per la tecnica asettica?

Bonnie G. Denholm, RN, MS, CNOR, uno specialista infermieristico perioperatorio con il Centro per la pratica infermieristica dell’Associazione degli infermieri registrati perioperatori (AORN), afferma che diverse pratiche raccomandate AORN che riguardano la tecnica asettica sono state aggiornate per gli standard, le pratiche raccomandate e le linee guida 2006.

Le modifiche apportate alle pratiche raccomandate per il mantenimento di un campo sterile includono:

  • specifiche per i camici (es, prestazioni di barriera ai liquidi, dimensioni adeguate per chiudere completamente la schiena, lunghezza della manica adeguata per evitare l’esposizione del polsino al di fuori del guanto)
  • Chiarimento che orecchio, naso, gola, e le procedure di emorroidectomia devono essere eseguite utilizzando strumenti steriliÂ
  • Dispositivi di trasferimento sterili devono essere utilizzati quando si consegnano farmaci al campo sterileÂ

Le AORN Recommended Practices for Traffi c Patterns in the Perioperative Practice Setting sono state aggiornate anche per includere parametri per la pressione dell’aria positiva in sala operatoria. Ci sono anche ampi aggiornamenti alla pratica raccomandata per la banca dei tessuti chirurgici.

La dichiarazione di orientamento AORN: Reuse of Single-Use Devices (Riutilizzo dei dispositivi monouso) è stato rivisto anche per gli standard, le pratiche raccomandate e le linee guida del 2006. Sebbene non sia una novità di quest’anno, i consulenti infermieri perioperatori del Centro per la pratica infermieristica hanno rafforzato il contenuto della Dichiarazione di orientamento AORN: Fire Prevention in the Operating Room (Prevenzione degli incendi in sala operatoria) perché vengono utilizzate più soluzioni a base di alcol per la preparazione della pelle.

Denholm dice che le strutture sanitarie dovrebbero attenersi agli standard AORN, alle pratiche raccomandate e alle linee guida come base per sviluppare politiche e procedure nella tecnica asettica. Gli ICP e gli educatori delle infermiere possono anche usare il Perioperative Nursing Data Set, Perioperative Nursing Vocabulary (PNDS) come risorsa per stabilire programmi di educazione in tutta la struttura. Aggiunge, uno dei risultati del paziente inclusi in questo vocabolario infermieristico afferma, Il paziente è libero da segni e sintomi di infezione. Le diagnosi infermieristiche potenziali, gli interventi infermieristici e le attività infermieristiche che si applicano a questo risultato inoltre sono presentati per facilitare la pianificazione di cura infermieristica durante una struttura.

AORN lavora molto attentamente con i centri per il controllo e la prevenzione delle malattie (CDC) e l’associazione per i professionisti nel controllo delle infezioni e nell’epidemiologia (APIC) così come altre associazioni professionali per esaminare e sviluppare le pratiche raccomandate e le dichiarazioni di orientamento.

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