La práctica de la técnica aséptica no está aislada únicamente en el quirófano. La práctica tiene un lugar en todos los entornos clínicos.
Como madre de un bebé neutropénico, muchas facetas de la técnica aséptica y la prevención de infecciones rodean todos los aspectos de mi vida diaria. Recientemente tuve mucho tiempo para sentarme y considerar todas las diferentes formas en las que el campo estéril se rompe repetidamente en el entorno sanitario cuando me senté con mi hija enferma durante cuatro días en el hospital mientras luchaba contra el Streptococcus pneumoniae altamente resistente que se había infiltrado en su oído.
Las impresiones que recibía a diario de sus inexistentes neutrófilos y de su casi inexistente recuento total de glóbulos blancos me hacían tambalear mientras miraba alrededor de su habitación y observaba al personal entrar y salir. Me encontré analizando cada uno de sus movimientos. Durante mis observaciones me di cuenta de que, a menudo, cuando el personal sanitario está fuera de un área que requiere ciertos protocolos, no siempre piensa en seguir los mismos protocolos en otras áreas en las que se puede infiltrar. Por ejemplo, mi hija estaba bajo precauciones de contacto y respiratorias durante nuestra estancia. Cuando el personal entraba en nuestra habitación, se ponía la ropa adecuada y se atenía a los principios generales. Sin embargo, cuando íbamos a la sala de tratamiento al final del pasillo, en la misma planta, para cambiar su vía intravenosa, parecía que esas precauciones se habían tirado al viento y ahora todo valía simplemente porque estábamos en una sala diferente. Nadie llevaba el equipo de protección, las mascarillas estaban olvidadas y, aparte del equipo de intravenosas de una sola mujer, nadie se molestó en ponerse los guantes.
Había recibido este encargo de artículo justo antes de nuestro ingreso y estaba determinando el mejor enfoque a adoptar; en última instancia, me di cuenta de que subrayar la importancia de aplicar la técnica aséptica en todos los entornos clínicos era un tema importante a tratar. Me di cuenta de la importancia, y la necesidad, de que los profesionales del control de infecciones (PCI) ayuden a su personal no sólo a darse cuenta de la importancia de aplicar los protocolos ordenados con cada paciente individualizado, independientemente de su ubicación en el centro, sino también a ayudar a eclipsar cualquier escuela de pensamiento de que la técnica aséptica se aplique únicamente a las áreas que rodean el quirófano (OR).
Creo que cuando se dice técnica aséptica, mucha gente piensa automáticamente en el quirófano o en el procedimiento quirúrgico, explica Kathleen Meehan Arias, MS, CIC, presidenta de la Asociación de Profesionales en Control de Infecciones y Epidemiología (APIC) y directora de Arias Infection Control Consulting LLC. Y con razón, porque ahí es donde está la mayor parte. Pero siempre que se haga algo que pase por encima de la barrera de la piel, se debe pensar automáticamente en la técnica aséptica.
Arias dice que los trabajadores sanitarios deben centrarse en la técnica aséptica en cualquier momento en que un procedimiento pueda introducir microorganismos en el cuerpo de una persona. Las vías intravenosas, los catéteres de Foley, cualquier tipo de cirugía, cualquier tipo de preparación de la piel, cualquier momento en el que se haga un agujero en el cuerpo de una persona o se evite la defensa normal del cuerpo. Cuando se somete a un paciente a ventilación mecánica, a menudo se le hace un agujero en la garganta para ponerle tubos o para ponerle tubos en la nariz, todo ello introduce organismos desde el exterior hacia el interior. Por lo tanto, siempre que se hace eso hay que tomar precauciones, afirma.
La definición general de aséptico es sin microorganismos.¹ La técnica aséptica es la aplicación de medidas preventivas adoptadas para reducir la probabilidad de introducir microorganismos. Sin embargo, puede haber muchas variantes de la técnica aséptica y las numerosas definiciones pueden resultar a menudo confusas.
Bonnie G. Denholm, RN, MS, CNOR, especialista en enfermería perioperatoria del Centro para la Práctica de la Enfermería de la Asociación de Enfermeras Registradas Perioperatorias (AORN), explica que la técnica aséptica puede confundirse con la técnica estéril (asepsia quirúrgica) porque están estrechamente relacionadas. La técnica aséptica se aplica en una gran variedad de entornos (por ejemplo, la colocación de vías intravenosas, la inserción de catéteres urinarios o el cambio de apósitos), señala. La asepsia quirúrgica suele considerarse específica del quirófano, pero se utiliza siempre que se interrumpe la integridad de la piel o la barrera de la mucosa.»
Las técnicas asépticas son aquellas que realizan alguna o todas las siguientes:¹Â
- Extraer o eliminar los microorganismos de las manos y los objetosÂ
- Emplear instrumentos y otros elementos estérilesÂ
- Reducir el riesgo de exposición de los pacientes a los microorganismosÂ
Arias señala que todos los aspectos de la técnica aséptica forman parte de los procedimientos de prevención de infecciones. Utilizamos la técnica aséptica para prevenir las infecciones, dice. Cuando enseño sobre la técnica aséptica, siempre digo que la premisa básica es que aséptico significa sin microorganismos y técnica aséptica significa cualquier tipo de procedimiento o práctica que hagamos que reduzca el riesgo de introducir microorganismos en lo que estemos haciendo. Si estamos abriendo a un paciente, introducirlo en una herida; insertar un catéter Foley, introducirlo en la uretra.
Siempre me gusta decir que hay una técnica aséptica clínica y una técnica aséptica de quirófano. Pero la gente del quirófano se molesta por eso. Básicamente es lo mismo, sólo que lo que tomamos son las cosas que hacemos en el quirófano, tenemos que usar las cosas que usamos en el quirófano para evitar contaminar el campo o la herida con microorganismos, tenemos que sacarlas del quirófano y usarlas en cualquier práctica que hagamos fuera del quirófano que implique la probabilidad de introducir microorganismos en el cuerpo de un paciente.
La técnica aséptica se refiere a las prácticas realizadas inmediatamente antes y durante un procedimiento clínico. Incluyen:¹Â
- Lavado de manos
- Fregado quirúrgico
- Utilización de barreras (equipo de protección personal)Â
- Las técnicas asépticas.
- Preparación del paciente
- Mantener el campo estéril
- Utilizar una técnica operatoria segura (realizar pequeñas incisiones, evitar el traumatismo de los tejidos y las estructuras circundantes, y controlar la hemorragia)Â
- Mantener un entorno más seguro en el área quirúrgica/de procedimientoÂ
La técnica aséptica protege tanto al paciente como al PS. El uso de una buena técnica aséptica minimiza, controla y ayuda a contener los microorganismos patógenos que causan infecciones, añade Denholm.
Los procedimientos invasivos tienen lugar en una variedad de entornos fuera del quirófano, señala. Aunque las áreas clínicas fuera del quirófano no suelen permitir el mismo nivel estricto de asepsia, evitar una posible infección sigue siendo el objetivo en todos los entornos clínicos.¹ En febrero, la AORN publicó sus directrices y prácticas recomendadas para 2006. Las Prácticas recomendadas de la AORN para el mantenimiento de un campo estéril pretenden servir de guía que puede adaptarse fácilmente a diversos entornos de práctica. Estas prácticas recomendadas ayudarán a las enfermeras a desarrollar una conciencia estéril, dice Denholm. Entre ellas se encuentran:
- Antisepsia quirúrgica de las manosÂ
- Discutir el atuendo quirúrgico y las precauciones estándar y basadas en la transmisiónÂ
- .de transmisiónÂ
- Establecer un campo estérilÂ
- Asegurarse de que los artículos en el campo estéril son estériles y se transfieren al campo estéril de forma adecuadaÂ
- Supervisar un campo estérilÂ
- Supervisar las condiciones ambientales que pueden influir en la integridad del campo estérilÂ
Las enfermeras de todos los ámbitos de la práctica deben conocer bien la importancia de la asepsia de las manos y la técnica adecuada para lograr la preparación de la piel del lugar de la cirugía o del procedimiento, añade Denholm. También deben comprender los fundamentos del cuidado y la limpieza del instrumental quirúrgico, incluido el proceso de descontaminación, y cómo evaluar los sistemas de embalaje para garantizar que se han cumplido las condiciones de esterilización, almacenamiento y manipulación del instrumental y los suministros estériles.
El cumplimiento de la higiene de las manos es el aspecto más importante para reducir la infección cruzada de microorganismos. Si se piensa realmente en ello, el lavado de manos es la más básica de las técnicas asépticas que utilizamos, asegura Arias. Mucha gente no piensa que el lavado de manos sea una técnica aséptica, pero es el primer paso en cualquier procedimiento que implique una técnica aséptica: lavarse las manos y ponerse un par de guantes.
El uso de los guantes es importante y deben utilizarse de forma adecuada. En un estudio en el que se midió cómo el uso inadecuado de los guantes limita el cumplimiento de la higiene de las manos y expone a los pacientes a la infección, los investigadores descubrieron que podría haberse producido una posible transmisión microbiana en casi el 20 por ciento de todos los contactos observados durante el estudio.² Los investigadores observaron que los guantes usados no se retiraban antes de realizar actividades asistenciales que requerían precauciones asépticas estrictas. Los investigadores escriben que el hecho de no cambiarse o quitarse los guantes contaminados fue uno de los principales componentes del escaso cumplimiento de la higiene de las manos y conllevó un alto riesgo de transmisión microbiana.
Otro estudio publicado el verano pasado investigó el grado de cumplimiento de la higiene de las manos y el uso de guantes por parte de los trabajadores sanitarios en las unidades de hemodiálisis.³ Los investigadores observaron un total de 977 oportunidades para usar guantes y lavarse las manos después de una actividad orientada al paciente, y 1.902 oportunidades para lavarse las manos antes de dicha actividad. Mientras que los guantes se utilizaron en el 92,9% de estas ocasiones, las manos se lavaron sólo el 35,6% de las veces después del contacto con el paciente, y sólo el 13,8% de las veces antes del contacto con el paciente. Una nota interesante: los investigadores descubrieron que el conocimiento por parte del personal del estado infeccioso de los pacientes no modificó su adherencia a las prácticas de higiene de las manos.
Otra incidencia interesante que pone de manifiesto la importancia de la higiene de las manos en la técnica aséptica tiene que ver con un paciente de diálisis que contrajo el Vibrio vulnificus, una bacteria marina.4 El paciente, que recibía diálisis peritonitis ambulatoria continua (CAPD), desarrolló una peritonitis causada por el V. vulnificus después de manipular marisco y no lavarse adecuadamente después. Este caso pone de manifiesto la importancia de una técnica aséptica estricta durante los intercambios de CAPD, señalan los investigadores.
Las personas, especialmente los profesionales sanitarios, tienen que pensar en utilizar la técnica aséptica fuera del quirófano, sostiene Arias. El lavado de manos es lo más importante o lo primero en lo que pensamos cuando hablamos de técnica aséptica. Gran parte de lo que hacemos pasa por encima de la barrera de la piel del paciente.
Otro aspecto de la técnica aséptica que es de gran importancia es el uso adecuado de los medicamentos, especialmente los viales multidosis, según Arias. Eso es algo importante para la técnica aséptica. La gente tiende a olvidarse de esto, pero cuando se utilizan viales multidosis es muy importante que la gente limpie el diafragma antes de poner la aguja y que no contamine o reutilice una aguja o jeringa. Ha habido muchos brotes en las consultas médicas y en los hospitales, explica.
Del 3 al 7 de mayo de 1996, cinco bebés contrajeron infecciones del torrente sanguíneo (BSI) causadas tanto por Enterobacter cloacae como por Pseudomonas aeruginosa, y un bebé contrajo una BSI causada sólo por E. cloacae.5 Los investigadores especulan que un vial de dextrosa multidosis se contaminó durante la manipulación o la punción con aguja y que el uso sucesivo de este vial contaminado para múltiples pacientes puede haber sido responsable de las ISB. Los investigadores escriben que deben emplearse técnicas asépticas cuando se utilicen medicamentos en frascos multidosis, y añaden que deben utilizarse frascos monodosis siempre que sea posible para reducir el riesgo de contaminación extrínseca y la posterior transmisión de patógenos nosocomiales.
El 19 de febrero de 2003, cuatro pacientes de una unidad de neurología fueron sometidos a una angiografía craneal por resonancia magnética (ARM) y desarrollaron fiebre en la hora siguiente al procedimiento.6 Se aisló el mismo perfil molecular de Klebsiella oxytoca en los cultivos de sangre de los tres primeros pacientes. Los investigadores creen que la solución salina normal utilizada para comprobar el funcionamiento del catéter intravenoso se contaminó durante la manipulación y que los usos sucesivos podrían haber sido los responsables de esta agrupación. Las técnicas asépticas deficientes empleadas durante los usos sucesivos parecen ser la vía más probable de contaminación, concluyen. El uso de la solución para múltiples pacientes era rutinario en este entorno, pero el diafragma de acceso del frasco no se limpiaba.
Además, respalda la sugerencia de Arias otro caso que involucra a cuatro pacientes que adquirieron sepsis grave cuando se utilizaron viales de un solo uso para múltiples dosis en una sala de cirugía en Italia.7 La técnica aséptica tampoco es un deber exclusivo de las enfermeras. Todos los profesionales sanitarios deben estar atentos. En un entorno multidisciplinar, todo el personal debe supervisar constantemente sus propios movimientos y prácticas, los de los demás y el estado del campo en general para evitar interrupciones involuntarias de la técnica estéril o limpia, según la Enciclopedia de Cirugía.¹ Se espera que el personal alerte a otros miembros del personal cuando el campo o los objetos estén potencialmente contaminados.
Los médicos también pueden promover la asepsia evaluando, creando y actualizando periódicamente las políticas y los procedimientos que se relacionan con este principio.
Una de estas áreas que debe ser reconocida fue destacada en una encuesta realizada en Nueva Zelanda a anestesistas.8 Los resultados de la encuesta revelaron que la mayoría (86,3 por ciento) de los encuestados dividía una ampolla de fármaco entre más de un paciente; el 41,3 por ciento utilizaba viales multidosis para más de un paciente; y el 2,2 por ciento utilizaba jeringuillas prefijadas para más de un paciente.
Además, el 2,2 por ciento admitió haber utilizado ocasionalmente la misma jeringuilla para administrar fármacos a más de un paciente.
La reutilización de jeringuillas no es una práctica aceptada, como señala Arias, y puede suponer una grave amenaza. A veces la gente piensa que no pasa nada por reutilizar una jeringuilla si se cambia la aguja.
No ocurre demasiado a menudo, pero justo el año pasado hubo un brote de hepatitis C por hacer eso. Entienden lo de no reutilizar la aguja, pero lo de no reutilizar las jeringuillas también es muy importante, recuerda.
Arias ofrece un último consejo. Intenta hacer ver a los sanitarios que la asepsia o la introducción de microorganismos donde no deben estar se produce en muchas de las cosas que hacemos. Así que todo lo que hagas y creas que puedes introducir organismos en el cuerpo de los pacientes, céntrate en las precauciones que puedes tomar para evitar introducir esos organismos.
En lo que a mí respecta, escribir para las TIC me ha proporcionado muchos conocimientos sobre los infinitos organismos insidiosos que acechan en el entorno sanitario.
Y creo que la investigación anterior da una buena idea de los muchos tipos diferentes de bichos que también acechan. Armado con ese conocimiento, tengo que admitir que me encuentro al borde de la locura mientras mi nivel de pánico aumenta continuamente al comparar y contrastar mis conocimientos adquiridos con los recuentos patéticamente bajos de mis hijas.
Desgraciadamente, no puedo ir por el pasillo y tirar toda la precaución al viento como las enfermeras de la sala de mis hijas esa noche. Tampoco puedo omitir un lavado de manos antes de administrarle las inyecciones quincenales sin pensar en que nunca me perdonaría si en esa única incidencia se produjera una transferencia de organismos.
Hasta que mi hija supere este siniestro trastorno autoinmune, los pensamientos, los miedos, las preocupaciones y las prácticas de asepsia y prevención de infecciones continuarán en mi casa indefinidamente. Espero que usted y su centro continúen también indefinidamente a lo largo del proceso de atención médica.Â
1. Enciclopedia de la cirugÃa: Una guía para pacientes y cuidadores: A-Ce. Foro de técnica aséptica. Aseptic Technique. www.surgeryencyclopedia.com/A-Ce/Aseptic-Technique.html.Â
2. Girou E, et. al. El mal uso de los guantes: ¿la base del mal cumplimiento de la higiene de las manos y del potencial de transmisión microbiana? J Hospect. 2004 Jun;57(2):162-9.
3. Arenas MD, et. al. Una encuesta multicéntrica sobre la práctica de la higiene de manos en las unidades de hemodiálisis: factores que afectan al cumplimiento. Nephrol Dial Transplant. 2005 Jun;20(6):1164-71. Epub 2005 Mar 15.
4. Wong PN, et al. Vibrio vulnificus peritonitis after handling of seafood in a patient receiving CAPD. Am J Kidney Dis. 2005 Nov;46(5):
e87-90.
5. Archibald LK, et. al. Infecciones del torrente sanguíneo polimicrobianas por Enterobacter cloacae y Pseudomonas aeruginosa trazadas a la contaminación extrínseca de un vial multidosis de dextrosa. J Pediatr. 1998 Nov;133(5):640-4.
6. Sardan YC, et. al. Un grupo de infecciones nosocomiales por Klebsiella oxytoca en el torrente sanguíneo en un hospital universitario. Infect Control Hosp Epidemiol. 2004 Oct;25(10):878-82.
7. Pan A, et. al. Un brote de infecciones del torrente sanguíneo por Serratia marcescens asociado al mal uso de viales de medicamentos en una sala de cirugía. Infect Control Hosp Epidemiol. 2006 Jan;27(1):79-82. Epub 2006 Jan 6.
8. Ryan AJ, et. al. A national survey of infection control practice by New Zealand anaesthetists. Anaesth Intensive Care. 2006 Feb;34(1):68-74.
¿Qué hay de nuevo en las Directrices de la AORN de 2006 para la técnica aséptica?
Bonnie G. Denholm, RN, MS, CNOR, especialista en enfermería perioperativa del Centro para la Práctica de la Enfermería de la Asociación de Enfermeras Registradas Perioperativas (AORN), dice que varias prácticas recomendadas por la AORN relacionadas con la técnica aséptica fueron actualizadas para las Normas, Prácticas Recomendadas y Directrices de 2006.
Los cambios realizados en las Prácticas recomendadas para mantener un campo estéril incluyen:
- especificaciones para las batas (por ejemplo rendimiento de la barrera contra líquidos, tamaño adecuado para cerrar completamente en la espalda, longitud de la manga adecuada para evitar la exposición del manguito fuera del guante)Â
- Aclaración de que los procedimientos de oídos, nariz, garganta, Los procedimientos de oídos, nariz, garganta y hemorroidectomía deben realizarse con instrumentos estérilesÂ
- Se deben utilizar dispositivos de transferencia estériles cuando se entreguen medicamentos al campo estérilÂ
También se han actualizado las Prácticas recomendadas de la AORN para los patrones de tráfico en el entorno de la práctica perioperatoria para incluir parámetros para la presión de aire positiva en el quirófano. También hay amplias actualizaciones de las Prácticas recomendadas para los bancos de tejidos quirúrgicos.
La Declaración de orientación de la AORN: Reuse of Single-Use Devices (Reutilización de dispositivos de un solo uso) también fue revisada para las Normas, Prácticas Recomendadas y Directrices de 2006. Aunque no es nuevo este año, las enfermeras consultoras perioperatorias del Centro de Práctica de Enfermería han reforzado el contenido de la Declaración de Orientación de la AORN: Prevención de incendios en el quirófano porque se están utilizando más soluciones a base de alcohol para la preparación de la piel.
Denholm dice que los centros sanitarios deben atenerse a las Normas, Prácticas Recomendadas y Directrices de la AORN como base para desarrollar políticas y procedimientos en materia de técnica aséptica. Los PCI y los educadores de enfermería también pueden utilizar el Conjunto de Datos de Enfermería Perioperativa, Vocabulario de Enfermería Perioperativa (PNDS) como recurso para establecer programas de educación en todo el centro. Añade que uno de los resultados de los pacientes incluidos en este vocabulario de enfermería es que el paciente no presenta signos ni síntomas de infección. Los posibles diagnósticos de enfermería, las intervenciones de enfermería y las actividades de enfermería que se aplican a este resultado también se presentan para facilitar la planificación de los cuidados de enfermería en todo el centro.
AORN trabaja en estrecha colaboración con los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) y la Asociación de Profesionales en Control de Infecciones y Epidemiología (APIC), así como con otras asociaciones profesionales, para revisar y desarrollar las prácticas recomendadas y las declaraciones de orientación.Â