A prática da técnica asséptica não é apenas isolada para a sala de operações. A prática tem lugar em todos os ambientes clínicos.
Como mãe de uma criança neutropénica, muitas facetas da técnica asséptica e da prevenção da infecção rodeiam todos os aspectos da minha vida quotidiana. Recentemente tive muito tempo para me sentar e considerar todas as diferentes formas em que o campo estéril é repetidamente quebrado no ambiente dos cuidados de saúde enquanto me sentava com a minha filha doente durante quatro dias no hospital enquanto ela lutava contra o Streptococcus pneumoniae altamente resistente que se tinha infiltrado no seu ouvido.
As impressões que recebi diariamente dos seus neutrófilos inexistentes e da contagem total de glóbulos brancos quase inexistente fizeram-me cambalear enquanto olhava à volta do seu quarto e observava o bastão a entrar e sair. Dei por mim a analisar cada movimento deles. Tornou-se evidente para mim durante as minhas observações que muitas vezes quando os profissionais de saúde (HCWs) estão fora de uma área que requer determinados protocolos, nem sempre pensam em seguir os mesmos protocolos noutras áreas em que se podem infiltrar. Por exemplo, a minha filha esteve sob contacto e precauções respiratórias durante a nossa estadia. Quando o pessoal entrou no nosso quarto, vestiram a roupa apropriada e aderiram aos princípios gerais. Contudo, quando íamos para a sala de tratamento ao fundo do corredor, no mesmo andar para mudar o seu IV, parecia que essas precauções tinham sido atiradas ao vento e agora tudo corre simplesmente porque agora estamos numa sala diferente. Ninguém estava a usar o seu equipamento de protecção, as máscaras foram há muito esquecidas, e para além da equipa de uma mulher IV, ninguém se deu ao trabalho de calçar quaisquer luvas.
Tinha recebido este artigo mesmo antes da nossa admissão e estava a determinar a melhor abordagem a adoptar; em última análise, apercebi-me de que salientar a importância de aplicar a técnica asséptica em todos os ambientes clínicos era um tópico importante a cobrir. Percebi a importância, e a necessidade, de os profissionais de controlo de infecções (PIC) ajudarem o seu pessoal não só a perceber a importância de aplicar protocolos ordenados com cada paciente individualizado, independentemente da sua localização nas instalações, mas também a ajudar a ofuscar qualquer escola de pensamento de que a técnica asséptica seja aplicada unicamente nas áreas que circundam a sala de operações (BO).
Penso que quando se diz técnica asséptica, muitas pessoas pensam automaticamente em sala de operações ou procedimento cirúrgico, explica Kathleen Meehan Arias, MS, CIC, presidente da Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC) e directora da Arias Infection Control Consulting LLC. Isto é correcto porque é aí que se encontra a maior parte da sua actividade. Mas sempre que estiver a fazer algo que ultrapasse a barreira cutânea, deve pensar automaticamente em técnica asséptica.
Arias diz que os HCWs devem concentrar-se na técnica asséptica em qualquer altura, um procedimento pode introduzir microorganismo num corpo de pessoas. Linhas IV, cateteres de foley, qualquer tipo de cirurgia, qualquer tipo de preparação da pele, em qualquer altura em que esteja a fazer um buraco no corpo de uma pessoa ou a contornar a defesa normal do corpo. Quando se coloca um paciente em ventilação mecânica, frequentemente, pode estar a fazer-lhes um buraco na garganta para colocar tubos para baixo ou a colocar tubos pelo nariz, tudo isso introduz organismos do exterior para o interior. Assim, sempre que se faz isso, é necessário tomar precauções, ela afirma.
A definição geral de asséptico é sem microrganismos.¹ A técnica asséptica é a aplicação de medidas preventivas tomadas para reduzir a probabilidade de introdução de microrganismos. Contudo, pode haver muitas variações na técnica asséptica e as muitas definições podem muitas vezes confundir-se.
Bonnie G. Denholm, RN, MS, CNOR, especialista em enfermagem perioperatória com a Associação de Enfermeiros Registrados Perioperatórios (AORN)s Center for Nursing Practice, explica que a técnica asséptica pode ser confundida com a técnica estéril (assepsia cirúrgica) porque estão intimamente relacionadas. A técnica asséptica é aplicada numa variedade de situações (por exemplo, iniciar linhas intravenosas, inserir cateteres urinários, mudar os curativos das feridas), assinala ela. A assepsia cirúrgica é mais frequentemente considerada OR específica, mas é utilizada sempre que a integridade da pele ou da barreira mucosa é interrompida.”
Técnicas de assepsia são aquelas que fazem algumas ou todas as seguintes coisas:¹Â
- li>Retirar ou matar microrganismos das mãos e objectosÂ
>ul>>li> Empregar instrumentos estéreis e outros itens /ul>>>ul>>li>Reduzir o risco de exposição a microrganismosÂ
Arias assinala que todos os aspectos da técnica asséptica fazem parte dos procedimentos de prevenção de infecções. Utilizamos a técnica asséptica para prevenir infecções, diz ela. Quando ensino a técnica asséptica, digo sempre que a premissa básica é que asséptica significa sem microrganismos e técnica asséptica significa qualquer tipo de procedimento ou prática que façamos que reduza o risco de introduzir microrganismos no que quer que estejamos a fazer. Se estamos a cortar um paciente, introduzindo-o numa ferida; inserindo um cateter de Foley, introduzindo-o na uretra.
Gosto sempre de dizer que existe uma técnica asséptica clínica e uma técnica asséptica OR. Mas as pessoas do bloco operatório ficam chateadas com isso. É basicamente a mesma coisa, é que o que estamos a tomar são as coisas que fazemos na sala de operações, temos de usar as coisas que usamos na sala de operações para evitar contaminar o campo ou a ferida com microrganismos que temos de retirar do bloco operatório e usá-los em qualquer prática que fazemos fora da sala de operações que envolva a probabilidade de introduzir microrganismos no corpo de um paciente.
A técnica asséptica refere-se às práticas realizadas imediatamente antes e durante um procedimento clínico. Incluem:¹Â
- li>HandwashingÂ
- li>Surgical scrub /ul>>>ul>>li>>Li>Utilizar barreiras (equipamento de protecção pessoal)Â
- Patient prepÂ
- li>Mantendo o campo estérilÂ
>ul>>li>Utilizar a técnica operatória segura (fazendo pequenas incisões, evitando traumas nos tecidos e estruturas circundantes, e controlando a hemorragia)Â
- li>Manter um ambiente mais seguro na área cirúrgica/procedimentoÂ
A técnica asséptica protege tanto o paciente como o HCW. Usando uma boa técnica asséptica minimiza, controla e ajuda a conter os microrganismos patogénicos que causam infecção, Denholm acrescenta.
Procedimentos invasivos estão a ter lugar numa variedade de cenários fora do bloco operatório, ela aponta. Embora as áreas clínicas fora do bloco operatório geralmente não permitam o mesmo nível estrito de assepsia, evitar uma potencial infecção continua a ser o objectivo em todos os cenários clínicos.¹ Em Fevereiro, a AORN publicou as suas directrizes de 2006 e práticas recomendadas. As práticas recomendadas pela AORN para a manutenção de um Campo Estéril destinam-se a servir de orientação que pode ser facilmente adaptada a vários ambientes clínicos. Esta prática recomendada ajudará os enfermeiros a desenvolver uma consciência estéril, diz Denholm. Elas incluem:
- li>Antissepsia cirúrgica da mãoÂ
- li>Discussões de trajes e padrões cirúrgicos e de transmissão-precauções baseadasÂ
- li>Estabelecer um campo estérilÂ
>ul>>>li>>Inssegurando que os itens no campo estéril são estéreis e transferidos para o campo estéril de forma apropriadaÂ
- li>Monitorização de um campo estérilÂ
>li>Monitorização de condições ambientais que podem influenciar a integridade do campo estérilÂ
As enfermeiras em todos os ambientes de prática precisam de ter uma boa compreensão da importância da assepsia da mão e da técnica adequada para conseguir a preparação da pele do local cirúrgico ou processual, Denholm acrescenta. Também precisam de compreender as noções básicas de cuidados e limpeza de instrumentos cirúrgicos, incluindo o processo de descontaminação e como avaliar os sistemas de embalagem para assegurar que as condições de esterilização, armazenamento e manuseamento de instrumentos e materiais esterilizados foram cumpridas.
A conformidade com a higiene das mãos é o aspecto mais importante na redução da infecção cruzada de microrganismos. Se pensarmos realmente nisso, a lavagem das mãos é a mais básica das técnicas assépticas que utilizamos, afirma Arias. Muitas pessoas não pensam na lavagem das mãos como sendo uma técnica asséptica, mas o seu primeiro passo em qualquer procedimento que envolva técnica asséptica é lavar as mãos e depois calçar um par de luvas.
O uso de luvas é importante e as luvas devem ser usadas adequadamente. Num estudo que mede como o uso inadequado de luvas limita o cumprimento da higiene das mãos e expõe os pacientes a infecções, os investigadores descobriram que a possível transmissão microbiana pode ter ocorrido em quase 20% de todos os contactos observados durante o estudo.² Os investigadores observaram que as luvas usadas não foram removidas antes de se realizarem actividades de cuidados que exigiam precauções assépticas rigorosas. A não mudança ou remoção de luvas contaminadas foi um componente importante no fraco cumprimento da higiene das mãos e comportava um elevado risco de transmissão microbiana, os investigadores escreveram.
Um outro estudo publicado no Verão passado investigou o grau de cumprimento da higiene das mãos e o uso de luvas por HCWs em unidades de hemodiálise.³ Os investigadores observaram um total de 977 oportunidades de usar luvas para, e lavar as mãos a seguir, uma actividade orientada para o paciente, e 1.902 oportunidades de lavar as mãos antes de tal actividade. Enquanto as luvas foram efectivamente utilizadas em 92,9% destas ocasiões, as mãos foram lavadas apenas 35,6% do tempo após o contacto com o paciente, e apenas 13,8% do tempo antes do contacto com o paciente. Uma nota lateral interessante: os investigadores descobriram que o conhecimento pessoal do estado infeccioso dos pacientes não modificou a sua adesão às práticas de higiene das mãos.
Outra incidência interessante que sublinha a importância da higiene das mãos na técnica asséptica envolve um paciente que contraiu Vibrio vulnificus, uma bactéria marinha.4 O paciente, recebendo diálise contínua de peritonite ambulatória (CAPD), desenvolveu peritonite causada por V. vulnificus após o manuseamento de marisco e não tendo sido devidamente lavado posteriormente. Este caso sublinha a importância de uma técnica asséptica rigorosa durante as trocas CAPD, os investigadores salientam.
p>Pessoas, especialmente os prestadores de cuidados de saúde, têm de pensar em utilizar uma técnica asséptica fora da sala de operações, afirma Arias. A lavagem das mãos é a coisa mais importante ou a primeira coisa em que pensamos quando falamos de técnica asséptica. Tanto do que fazemos ultrapassa a barreira cutânea do paciente.
Outro aspecto da técnica asséptica que é de grande importância é a utilização adequada de medicamentos, especialmente frascos com várias doses, de acordo com Arias. Este é um aspecto importante para a técnica asséptica. As pessoas tendem a esquecer-se disso, mas quando se utilizam frascos multi-doses é tão importante que as pessoas limpam o diafragma antes de colocarem uma agulha e que não contaminem ou reutilizem uma agulha ou seringa. Tem havido muitos surtos em consultórios médicos e em hospitais, explica ela.
De 3 a 7 de Maio de 1996, cinco bebés contraíram infecções da corrente sanguínea (BSIs) causadas tanto por Enterobacter cloacae como por Pseudomonas aeruginosa, e um bebé contraiu uma BSI causada apenas por E. cloacae.5 Os investigadores especulam que um frasco de dextrose de múltiplas doses foi contaminado durante a manipulação ou punção da agulha e que o uso sucessivo deste frasco contaminado para múltiplos pacientes pode ter sido responsável pelas BSIs. As técnicas assépticas devem ser utilizadas quando são utilizados medicamentos em frascos multidose, os investigadores escrevem, acrescentando que os frascos de dose única devem ser utilizados sempre que possível para reduzir o risco de contaminação extrínseca e subsequente transmissão de patogénios nosocomiais.
A 19 de Fevereiro de 2003, quatro pacientes numa unidade de neurologia foram submetidos a uma angiografia por ressonância magnética craniana (ARM) e desenvolveram febre no prazo de uma hora após o procedimento.6 O mesmo perfil molecular de Klebsiella oxytoca foi isolado das culturas de sangue dos três primeiros pacientes. Os investigadores pensam que a solução salina normal utilizada para verificar o funcionamento do cateter intravenoso ficou contaminada durante a manipulação e que utilizações sucessivas podem ter sido responsáveis por este aglomerado. As más técnicas assépticas utilizadas durante as utilizações sucessivas parecem ser a via mais provável de contaminação, concluem os investigadores. A utilização da solução para múltiplos pacientes foi rotina neste contexto, mas o diafragma de acesso do frasco não foi limpo.
Further backing Arias sugere outro caso envolvendo quatro pacientes que adquiriram sepse grave quando foram utilizados frascos de utilização única para doses múltiplas numa enfermaria cirúrgica em Itália.7 A técnica asséptica também não é apenas o trabalho dos enfermeiros. Todas as pessoas em cuidados de saúde devem permanecer vigilantes. Num ambiente multidisciplinar, todo o pessoal deve monitorizar constantemente os seus próprios movimentos e práticas, os de outros, e o estado do campo geral para evitar quebras inadvertidas na técnica estéril ou limpa, lê a Enciclopédia da Cirurgia.¹ Espera-se que o pessoal alerte outro pessoal quando o campo ou objectos estão potencialmente contaminados.
HCWs também podem promover a assepsia avaliando, criando, e actualizando periodicamente políticas e procedimentos relacionados com este princípio.
Uma dessas áreas que deve ser reconhecida foi destacada num inquérito neozelandês a anestesistas.8 Os resultados do inquérito constataram que a maioria (86,3%) dos inquiridos dividiu uma ampola de medicamento entre mais de um paciente; 41,3% utilizou ampolas de múltiplas doses para mais de um paciente; e 2,2% utilizou seringas de pré-incêndio para mais de um paciente.
Outras vezes, 2,2% admitiram utilizar ocasionalmente a mesma seringa para administrar medicamentos a mais de um paciente.
A reutilização de seringas não é uma prática aceite, como aponta Arias, e pode constituir uma séria ameaça. Por vezes, as pessoas pensam que não há problema em reutilizar uma seringa se mudarem a agulha.
Não acontece com demasiada frequência, mas ainda no ano passado se registou um surto de hepatite C devido a isso. Elas compreendem que não reutilizar a parte da agulha, mas a não reutilização das seringas também é muito importante, recorda-nos ela.
Arias oferece uma última dica. Tente deixar os prestadores de cuidados de saúde verem que a assepsia ou a introdução de microrganismos onde não é suposto estarem ocorre em muito do que fazemos. Assim, qualquer coisa que faça que pense poder introduzir organismos no corpo do paciente, concentre-se nas precauções que pode tomar para evitar a introdução desses organismos.
Como para mim, escrever para ICT proporcionou-me muito conhecimento dos infinitos organismos insidiosos que espreitam no ambiente dos cuidados de saúde.
E penso que a investigação acima referida dá uma boa ideia dos muitos tipos diferentes de insectos que também estão à espreita. Armado com esse conhecimento, tenho de admitir que me encontro perto da insanidade à medida que o meu nível de pânico aumenta continuamente à medida que comparo e contraste o meu conhecimento adquirido com as minhas filhas patéticas contagens baixas.
Felizmente, não posso descer o corredor e lançar toda a cautela ao vento como as enfermeiras na ala das minhas filhas naquela noite. Também não posso saltar uma lavagem das mãos antes de administrar as suas injecções quinzenais sem pensar em como nunca me perdoaria se nessa incidência ocorresse uma transferência de organismo.
Até que a minha filha ultrapasse esta sinistra desordem auto-imune, os pensamentos, medos, preocupações, e práticas assépticas e de prevenção de infecções continuarão na minha casa indefinidamente. É minha esperança que você e as suas instalações continuem também indefinidamente ao longo da continuidade dos cuidados.Â
1. Enciclopédia da Cirurgia: Um Guia para Pacientes e Cuidadores: A-Ce. Fórum de Técnica Asséptica. Técnica Asséptica. www.surgeryencyclopedia.com/A-Ce/Aseptic-Technique.html.Â
2. Girou E, et. al. Mau uso de luvas: a base para o cumprimento deficiente da higiene das mãos e potencial de transmissão microbiana? J Infecção hospitalar. 2004 Jun;57(2):162-9.
3. Arenas MD, et. al. Um levantamento multicêntrico da prática da higiene das mãos em unidades de hemodiálise: factores que afectam o cumprimento. Transplante de Nephrol Dial. 2005 Jun;20(6):1164-71. Epub 2005 Mar 15.
4. Wong PN, et al. Vibrio vulnificus peritonitis após manipulação de frutos do mar num doente que recebe CAPD. Am J Kidney Dis. 2005 Nov;46(5):
e87-90.
5. Archibald LK, et. al. Enterobacter cloacae e Pseudomonas aeruginosa infecções da corrente sanguínea polimicrobiana rastreadas por contaminação extrínseca de uma ampola multidose de dextrose. J Pediatr. 1998 Nov;133(5):640-4.
6. Sardan YC, et. al. Um grupo de infecções nosocomiais por Klebsiella oxytoca na corrente sanguínea num hospital universitário. Epidemiol do Hospital de Controlo de Infecções. 2004 Oct;25(10):878-82.
7. Pan A, et. al. Um surto de Serratia marcescens infecções da corrente sanguínea associadas ao uso indevido de frascos de drogas numa ala cirúrgica. Epidemiol de Hospitais de Controlo de Infecções. 2006 Jan;27(1):79-82. Epub 2006 Jan 6.
8. Ryan AJ, et. al. Um estudo nacional da prática de controlo de infecções por anestesistas da Nova Zelândia. Cuidados Intensivos de Anestesia. 2006 Fev;34(1):68-74.
Whats New in AORNs 2006 Guidelines for Aseptic Technique?
Bonnie G. Denholm, RN, MS, CNOR, especialista em enfermagem perioperatória da Association of Perioperative Registered Nurses (AORN)s Center for Nursing Practice, diz que várias práticas recomendadas pela AORN relativas à técnica asséptica foram actualizadas para as Normas, Práticas Recomendadas, e Directrizes de 2006.
As alterações feitas às Práticas Recomendadas para a Manutenção de um Campo Estéril incluem:
- especificações para vestidos (por exemplo, desempenho de barreira líquida, tamanho adequado para fechar completamente nas costas, comprimento da manga adequado para evitar a exposição do punho fora da luva)Â
>li>Clarifi cação que orelha, nariz, garganta, e os procedimentos de hemorroidectomia devem ser realizados utilizando instrumentos estéreisÂ
- li>Os dispositivos de transferência estéril devem ser utilizados quando se entregam medicamentos ao campo estérilÂ
As Práticas Recomendadas AORN para o Traffi c Patterns in the Perioperative Practice Setting também foram actualizadas para incluir parâmetros de pressão de ar positiva no BO. Há também actualizações extensivas da Prática Recomendada para o Banco de Tecidos Cirúrgicos.
A Declaração de Orientação da AORN: A reutilização de dispositivos de uso único foi também revista para as Normas, Práticas Recomendadas, e Directrizes de 2006. Embora não seja novo este ano, os consultores de enfermagem perioperatórios do Centro de Prática de Enfermagem têm vindo a reforçar o conteúdo da Declaração de Orientação da AORN: Prevenção de Incêndios no Bloco Operatório porque mais soluções à base de álcool estão a ser utilizadas para a preparação da pele.
Denholm diz que as instalações de cuidados de saúde devem cumprir as Normas, Práticas Recomendadas e Directrizes AORN como base para o desenvolvimento de políticas e procedimentos na técnica asséptica. Os PIC e os educadores de enfermagem também podem utilizar o Conjunto de Dados de Enfermagem Perioperatória, Vocabulário de Enfermagem Perioperatória (PNDS) como um recurso para estabelecer programas educativos em toda a instalação. Ela acrescenta, Um dos resultados dos pacientes incluídos neste vocabulário de enfermagem afirma, O paciente está livre de sinais e sintomas de infecção. Os potenciais diagnósticos de enfermagem, intervenções de enfermagem, e actividades de enfermagem que se aplicam a este resultado são também apresentados para facilitar o planeamento dos cuidados de enfermagem em toda uma instalação.
AORN trabalha em estreita colaboração com os Centros de Controlo e Prevenção de Doenças (CDC) e a Associação de Profissionais de Controlo e Epidemiologia de Infecções (APIC), bem como com outras associações profissionais para rever e desenvolver as práticas recomendadas e as declarações de orientação.Â