¿Hasta qué punto puede un Estado restringir legítimamente las libertades de sus ciudadanos para servir al bien común? Además, ¿hasta qué punto la protección del bienestar público ha sido un pretexto para que los gobiernos recorten o erosionen los derechos fundamentales? Estas preguntas han constituido la base de las controversias y los prolongados debates sobre la salud pública en EE.UU.; conflictos que han estado animados por una arraigada desconfianza en las autoridades que se extralimitan, por la preocupación por el ejercicio arbitrario del poder y por el ethos antiautoritario que es un rasgo históricamente destacado de la política y la cultura cívica estadounidenses.
Las primeras tensiones sobre el alcance de la salud pública y la aceptabilidad de sus medidas surgieron durante la lucha contra las enfermedades infecciosas en el siglo XIX y principios del XX. Resurgieron en las últimas décadas del siglo XX a raíz de los esfuerzos por abordar las afecciones crónicas que empezaron a configurar el patrón de morbilidad y mortalidad en las sociedades industriales. Revelan una tensión permanente entre la salud pública y los derechos individuales, una tensión que ignoramos por nuestra cuenta y riesgo.
Los avances científicos en Europa durante el siglo XIX, especialmente en los laboratorios de Louis Pasteur (1822-1895) y Robert Koch (1843-1910), identificaron los agentes causantes de muchas enfermedades infecciosas. Esta «revolución bacteriológica» transformó nuestra comprensión de cómo se propagan las enfermedades y sentó las bases de una nueva ética de la salud pública (Baldwin, 1999). En este sentido, cabe destacar que los descubrimientos de las bacterias infecciosas por parte de Pasteur y Koch provocaron una fuerte resistencia en aquellas naciones que estaban preocupadas por si la imposición de cuarentenas interrumpiría la libre circulación de bienes y personas, y cómo lo haría (Ackerknect, 1948).
Los primeros defensores de la salud pública en EE.UU., como Mitchell Prudden (1849-1924) y Hermann Biggs (1859-1923), que fue oficial médico general del Departamento de Salud de la ciudad de Nueva York (NY, EE.UU.) a finales del siglo XIX y principios del XX, no tuvieron reparos en defender la legitimidad de la coerción ante las amenazas a la salud pública. «Todo lo que sea perjudicial para la salud o peligroso para la vida, según la interpretación más libre, se considera competencia del Departamento de Salud», dijo Biggs al hablar de los esfuerzos para reducir la tuberculosis. La interpretación de la ley es tan amplia que todo lo que interfiere indebida o innecesariamente con la comodidad o el disfrute de la vida, así como las cosas que son, estrictamente hablando, perjudiciales para la salud o peligrosas para la vida, pueden ser objeto de acción por parte de la Junta de Salud». Casi un siglo después, Laurie Garrett comentaba en su libro Betrayal of Trust: The Collapse of Global Public Health, que «fue una declaración de guerra, no sólo contra la tuberculosis, sino contra cualquier grupo o individuo que se interpusiera en el camino de la Salud Pública o de la Hygeia de los sanitaristas» (Garrett, 2000).
…las situaciones sanitarias, a menudo abismales, en las ciudades de rápido crecimiento de los EE.UU. y Europa requerían medidas drásticas, y los funcionarios de salud pública tenían libertad para hacer frente a los problemas…
Biggs no era más que el más elocuente del nuevo cuadro de funcionarios de salud pública que respaldaba actitudes autoritarias en nombre de la salud pública; Las situaciones sanitarias, a menudo pésimas, de las ciudades de rápido crecimiento de EE.UU. y Europa exigían medidas drásticas, y los funcionarios de salud pública tenían libertad para hacer frente a los problemas con lo que, a veces, eran enfoques de mano dura. A su vez, éstos provocaron la resistencia a los programas de vacunación obligatoria, las cuarentenas y la vigilancia. Los esfuerzos por controlar la viruela, que implicaban la vacunación obligatoria, actuaron como punto de encuentro para grupos e individuos motivados tanto por la ideología antigubernamental como por el temor concreto al daño físico que a veces provocaba el procedimiento. Las organizaciones antivacunas de todo Estados Unidos estaban impulsadas, entre otras cosas, por los opositores a la teoría de los gérmenes y los grupos que se oponen en general a la injerencia del gobierno en sus pretensiones de privacidad. En Milwaukee (WI, EE.UU.), por ejemplo, la aplicación forzosa de la ley estatal de vacunación obligatoria provocó disturbios entre la numerosa población inmigrante alemana de la ciudad en la década de 1890. Los funcionarios de sanidad que acudieron a los barrios para vacunar a los residentes y trasladar a los enfermos a los hospitales de cuarentena fueron recibidos por turbas enfurecidas que les lanzaban piedras (Colgrove, 2006).
En el estado de Massachusetts (EE.UU.), una epidemia de viruela durante el invierno de 1901 dio pie a un desafío legal a la ley de vacunación obligatoria del estado. Esto condujo a una sentencia histórica del Tribunal Supremo de EE.UU. en el caso Jacobson contra la Commonwealth de Massachusetts, que estableció el derecho del gobierno a utilizar sus «poderes policiales» para controlar la enfermedad epidémica. En su decisión de siete a dos, el Tribunal afirmó el derecho del pueblo, a través de sus representantes elegidos, a promulgar «leyes sanitarias de todo tipo para proteger el bien común» (Colgrove & Bayer, 2005).
Los esfuerzos por imponer cuarentenas a quienes se consideran una amenaza para la salud pública han implicado el uso de medidas que parecen excesivas y profundamente injustas desde la perspectiva de tiempos menos problemáticos. En varias ocasiones, el brote de enfermedades entre grupos minoritarios desfavorecidos ha llevado a utilizar medidas duras contra ellos. Como señala Howard Markel en su libro ¡Quarantina!, «los inmigrantes que llegaban a la ciudad de Nueva York en 1892, por ejemplo, podían ser aislados y mantenidos en condiciones miserables para evitar la propagación del cólera y el tifus. En una época de inmigración masiva y de sentimiento nativista concomitante, los funcionarios de la salud se enfrentaron a poca oposición popular a sus esfuerzos» (Markel, 1997).
Los tribunales estadounidenses casi siempre han dado la razón a las autoridades de salud pública que han privado a los individuos de su libertad en nombre de la salud pública
Una estrategia central del régimen de salud pública emergente en el siglo XIX y principios del XX implicaba la notificación obligatoria de los nombres de los pacientes a los registros de salud pública. Los médicos que atendían a los pacientes en consultas privadas se oponían a menudo a tales requisitos por considerarlos un atentado contra su autonomía y una violación de la relación médico-paciente. Biggs, al reflexionar sobre las controversias que habían suscitado sus esfuerzos por imponer la notificación de los casos de tuberculosis -al tiempo que avanzaba en el inicio de la vigilancia de las enfermedades de transmisión sexual a principios del siglo XX-, señaló que «la larga oposición de diez años a la notificación de la tuberculosis parecerá sin duda una brisa suave comparada con la tormentosa protesta contra la vigilancia sanitaria de las enfermedades venéreas» (Biggs, 1913). A pesar de la existencia de una gran oposición, la notificación de los casos por su nombre a los departamentos de salud locales y estatales y a los registros confidenciales especiales se convirtió finalmente en parte de la tradición y la práctica de la salud pública.
Los tribunales estadounidenses casi siempre han dado la razón a las autoridades de salud pública que han privado a los individuos de su libertad en nombre de la salud pública. Un tribunal superior de un estado de EE.UU. declaró a principios del siglo XX que «es incuestionable que el poder legislativo puede conferir poderes policiales a los funcionarios públicos para la protección de la salud pública. La máxima Salus populi suprema lex es la ley de todos los tribunales de todos los países. El derecho individual se hunde en la necesidad de proveer al bien público» (Parmet, 1985). Y lo que es más sorprendente, en la década de los sesenta todavía se consideraba constitucional la concesión de una autoridad plenaria. Al confirmar la detención de una persona con tuberculosis en virtud de una ley que no ofrecía prácticamente ninguna protección procesal, un tribunal de apelación de California declaró en 1966 que «los reglamentos sanitarios promulgados por el Estado en virtud de su poder de policía y que establecen incluso medidas drásticas para la eliminación de la enfermedad…en general no se ven afectadas por las disposiciones constitucionales, ni del gobierno estatal ni del nacional».
La amplitud de los poderes de los que habían gozado las autoridades de salud pública permaneció prácticamente incontestada durante la mayor parte del siglo XX, pero finalmente se sometió a un escrutinio cada vez mayor durante las últimas décadas de esa era. El desarrollo de una sólida jurisprudencia sobre la privacidad y la «revolución del debido proceso», que amplió los derechos de los presos, los enfermos mentales y otras personas bajo la autoridad del Estado, acabaron por cuestionar los supuestos que durante tanto tiempo habían protegido a la sanidad pública del escrutinio constitucional. El trabajo de base para este profundo cambio se estableció en las transformaciones que se produjeron en la política, el derecho y la cultura estadounidenses durante las décadas de 1960 y 1970. Pero fue la epidemia de VIH/SIDA la que forzó un replanteamiento fundamental de la ideología dominante de la salud pública. Los métodos de detección y examen obligatorios, la notificación de los nombres de los enfermos o infectados a los registros de salud pública y la imposición de la cuarentena volvieron a ser objeto de controversia y disputa (Bayer, 1989).
Los debates que se produjeron durante la década de 1980, cuando surgió el VIH/SIDA en EE.UU., revelaron la profunda influencia que los contextos políticos e históricos habían tenido en la aplicación de la salud pública. En los primeros años de la epidemia, una amplia coalición de activistas por los derechos de los homosexuales y de defensores de las libertades civiles tuvo mucho éxito en sus esfuerzos por situar la protección de la intimidad y los derechos individuales en primera línea de la agenda de salud pública. Se produjeron fuertes batallas cuando se hicieron propuestas para obligar a declarar a las personas infectadas por el VIH en los registros de salud pública, y no fue hasta muchos años después que dicha declaración se hizo universal. Una intensa controversia también rodeó los esfuerzos por preservar el derecho de las personas a determinar si se someterían a la prueba de la infección por el VIH. Las nuevas políticas adoptadas exigían un consentimiento informado exigente y específico para la realización de las pruebas, y no fue hasta la década de 1990 cuando surgió un apoyo significativo entre los médicos para ayudar a relajar estas normas. Por último, todos los intentos de utilizar el poder de la cuarentena para controlar a aquellos cuyo comportamiento podría poner en riesgo a sus parejas sexuales provocaron un amplio debate sobre el impacto contraproducente del recurso a la coacción.
La epidemia de VIH/SIDA brindó la ocasión de articular un nuevo paradigma de salud pública
La epidemia de VIH/SIDA brindó la ocasión de articular un nuevo paradigma de salud pública. Dados los factores biológicos, epidemiológicos y políticos que configuraron el debate sobre las políticas públicas, los partidarios y defensores de las libertades civiles pudieron afirmar que no existía ninguna tensión entre la salud pública y las libertades civiles, que las políticas que protegían las segundas fomentarían las primeras y que las políticas que se inmiscuían en los derechos subvertían la salud pública. Lo que era cierto para el VIH/SIDA también lo era para la salud pública en general. De hecho, la experiencia de hacer frente al VIH/SIDA brindó la oportunidad de replantear los fundamentos mismos de la salud pública y de reexaminar el legado de los poderes estatales obligatorios. Incluso cuando algunos elementos de los enfoques del VIH/SIDA basados en la privacidad y los derechos se modificaron en la década de 1990 a medida que la epidemia se «normalizaba», los valores fundamentales de la privacidad y las libertades civiles que se habían impuesto mantuvieron su influencia.
¿Pero es cierto que no hay tensión entre la salud pública y las libertades civiles? La vigilancia de la salud pública, tanto de las enfermedades infecciosas como de las no infecciosas, es crucial para entender los patrones de las enfermedades y para la planificación y ejecución de las acciones correctivas. Esto es cierto tanto para la tuberculosis como para el cáncer (Fairchild et al, 2007). Para que la vigilancia sea eficaz, es necesario que tanto los médicos como los laboratorios cumplan con los mandatos de salud pública que claramente se inmiscuyen en la privacidad. Sólo si reconocemos este hecho podremos determinar si los beneficios para la salud pública de la vigilancia justifican este precio.
La vacunación obligatoria de los niños en edad escolar se inmiscuye claramente en la autonomía de los padres o la grava. Sin embargo, tanto la protección de los niños contra las enfermedades infecciosas como la consiguiente «inmunidad de rebaño» por la cobertura de vacunación de alto nivel, que protege a los que no pueden ser vacunados, dependen de tales mandatos. Varios brotes de sarampión y tos ferina ponen de manifiesto el peaje que tenemos que pagar cuando privilegiamos la elección de los padres; puede que sea un coste que merezca la pena soportar, pero sólo lo sabremos si nos vemos obligados a reconocer las compensaciones que conlleva.
Otro principio central de la salud pública es el requisito de que las personas con ciertas enfermedades se sometan a tratamiento -como en el caso de la tuberculosis- o que las personas con enfermedades altamente infecciosas sean aisladas o puestas en cuarentena. Tales medidas requieren siempre que nos planteemos si las amenazas para la salud, su gravedad y su transmisibilidad justifican la privación de libertad de las personas. Estas preguntas no pueden responderse sin confrontar la tensión entre los intereses del individuo y los de la colectividad. Si el SRAS (síndrome respiratorio agudo severo) nos enseñó algo, fue lo difícil que es tomar este tipo de decisiones ante la incertidumbre. Es posible que, en retrospectiva, las cuarentenas que imponemos ante una posible epidemia sean más amplias de lo necesario. Pero ante una amenaza en evolución, los responsables de la salud pública no tienen más remedio que sopesar la libertad personal frente a posibles amenazas graves (Gostin et al, 2003).
Hasta aquí me he centrado en las enfermedades infecciosas, que nos obligan a abordar las competencias de la salud pública cuando existe un riesgo directo o un riesgo potencial para terceros. Pero el ámbito de la salud pública en las sociedades industriales y postindustriales se extiende a las enfermedades crónicas (Knowles, 1977). Muchas de estas enfermedades implican opciones de estilo de vida; patrones de comportamiento que, en primera instancia, perjudican a uno mismo. ¿Cuál es el papel legítimo del Estado a la hora de modificar, desincentivar, cargar o incluso prohibir comportamientos que aumentan tanto la morbilidad como la mortalidad?
Aquí está en juego la cuestión del paternalismo. Es apropiado que el Estado imponga restricciones a los adultos competentes para protegerlos de que se hagan daño a sí mismos? Quienes se inspiran en la tradición de John Stuart Mill responden con un rotundo «no». Afirman que los funcionarios de salud pública pueden educar y advertir, pero no obligar. Como estas ideas han adquirido una amplia influencia, los defensores de la salud pública a menudo tienen que afirmar que intervienen porque las consecuencias sociales o las externalidades negativas de ciertos comportamientos justifican la intervención; de este modo, los daños propios se transforman en daños ajenos. En cualquier caso, el Estado trata de utilizar su autoridad para cambiar el comportamiento individual.
Dos ejemplos ilustrarán este punto. Hace tiempo que se sabe que el uso del casco disminuye drásticamente el riesgo de muerte o de lesiones graves de un motociclista en caso de accidente. Durante la década de 1970, la presión del gobierno federal de EE.UU. llevó a casi todos los estados a imponer el uso de cascos para motocicletas (Jones & Bayer, 2007). Estas leyes provocaron la ira de los motociclistas, que afirmaban que el Estado les privaba del derecho a circular en bicicleta de la forma más placentera y excitante, y que la no utilización del casco no suponía ninguna amenaza para los demás. En resumen, estas leyes eran, según ellos, un ejemplo de intromisión estatal exagerada, de paternalismo flagrante. Sin embargo, cuando los tribunales revisaron estas leyes, casi nunca fueron anuladas por inconstitucionales. Un tribunal de Massachusetts señaló: «Desde el momento de la lesión, la sociedad recoge a la persona de la carretera; la entrega a un hospital municipal y a los médicos municipales; le proporciona una indemnización por desempleo si, después de la recuperación, no puede reemplazar su trabajo perdido; y si la lesión causa una discapacidad permanente, muchos aseguran la responsabilidad de su sustento y el de su familia. No entendemos un estado de ánimo que permita al demandante pensar que sólo le concierne a él» (Cronin, 1980).
¿Cuál es el papel legítimo del Estado a la hora de modificar, desincentivar, gravar o incluso prohibir comportamientos que aumentan tanto la morbilidad como la mortalidad?
Aunque los esfuerzos por justificar la regulación de los comportamientos en términos no paternalistas puedan ser eficaces a corto plazo, casi siempre son subterfugios transparentes. Sería más honesto -y a largo plazo más protector de la salud pública- reconocer que la intervención es a veces necesaria para proteger a los individuos de sus propios comportamientos insensatos o peligrosos, porque tales esfuerzos pueden tener un amplio y enorme impacto a nivel de la población. Un reconocimiento explícito también ayudaría a comprender las compensaciones que conlleva. Irónicamente, el uso del argumento del impacto social puede, al final, ser más subversivo para los derechos que el abrazo explícito del paternalismo. Al fin y al cabo, se puede demostrar que todo tiene un impacto social.
El hecho de no poder argumentar con fuerza las restricciones paternalistas con respecto a los cascos de las motocicletas preparó el terreno para la derogación de las leyes de obligatoriedad del casco para los adultos; ahora, sólo la mitad de los estados cuentan con tales estatutos. Las consecuencias eran previsibles: en 2004 murieron unos 4.000 ciclistas, el séptimo año en que se registró un aumento de las víctimas mortales. El triunfo de los derechos individuales ha transformado una historia de éxito de la salud pública en una derrota de la misma. Reconocer el derecho a conducir una motocicleta sin casco puede ser un derecho que queramos proteger, pero no hay que confundir el precio que pagamos.
El caso del control del tabaco da más razones para el optimismo (Feldman & Bayer, 2004), pero también en este caso la historia reciente subraya que los logros en salud pública suelen tener un precio en libertad individual. Sería conveniente pensar que el tabaco es similar a otros tóxicos ambientales, que simplemente prohibimos cuando comprobamos que causan morbilidad y mortalidad; sin embargo, el tabaco es diferente. Millones de personas lo consumen por adicción, hábito, deseo o convención social. Por lo tanto, es imposible considerar la política pública sin abordar hasta qué punto el Estado puede ejercer presión e imponer límites en nombre de la salud. La respuesta a esta pregunta determinará si seremos capaces de salvar las vidas de los fumadores tanto ahora como en el futuro.
Es sorprendente que en la mayoría de las democracias económicamente avanzadas, las primeras décadas del control del tabaco estuvieron marcadas por una clara reticencia a adoptar medidas que tuvieran la mancha del paternalismo, especialmente en los Estados Unidos. Las presiones de la industria del tabaco y sus aliados explican en parte este fenómeno, pero no son una explicación suficiente. En este caso, como en el de los cascos de motocicleta, existía una gran incertidumbre sobre hasta dónde podía llegar el Estado. Como consecuencia, gran parte de la política de salud pública se centró en los niños y en los transeúntes inocentes.
Cuando se propusieron límites a la publicidad del tabaco -un problema único en EE.UU., donde el Tribunal Supremo ha ampliado las protecciones de la Primera Enmienda a la expresión comercial- se justificaron habitualmente por la necesidad de proteger a los niños de las seducciones del tabaco. Cuando se argumentó a favor de aumentar radicalmente los impuestos sobre los cigarrillos, gravando así el consumo -especialmente para los que tienen menos ingresos disponibles-, se afirmó que tales gravámenes eran vitales debido a los costes sociales creados por la morbilidad y la mortalidad asociadas al tabaco. Por último, cuando se impusieron medidas cada vez más restrictivas sobre el consumo de tabaco en lugares públicos, la justificación principal fue que el tabaquismo pasivo era patógeno y responsable de las muertes asociadas al cáncer y las enfermedades cardíacas. Casi nunca se afirmó que los límites a la publicidad, el aumento de los impuestos y las restricciones al tabaquismo en público eran necesarios para proteger a los que podrían empezar a fumar o a los que eran fumadores.
Es evidente que la salud pública -medida colectivamente en términos de la vida de los individuos y sobre una base poblacional- requiere una intervención que implique restricciones a la elección
Dado el coste humano causado por el consumo de tabaco, ¿quién, entonces, sino el más escéptico de los libertarios, se opondría a las medidas para reducir radicalmente, incluso acabar, con el azote asociado al consumo de cigarrillos? Está claro que la salud pública -medida colectivamente en términos de la vida de los individuos y sobre una base poblacional- requiere una intervención que implique restricciones de elección.
En todo el espectro de amenazas a la salud pública -desde las enfermedades infecciosas hasta los trastornos crónicos- hay tensiones inherentes entre el bien del colectivo y el del individuo. Reconocer esta tensión no es predeterminar la respuesta a la pregunta «¿Hasta dónde debe llegar el Estado?»; más bien, es insistir en que somos plenamente conscientes de las difíciles compensaciones cuando tomamos decisiones políticas.