Guinguette Marais Poitevin

De praktijk van aseptische techniek is niet alleen voorbehouden aan de operatiekamer. De praktijk heeft een plaats in elke klinische omgeving.

Als moeder van een neutropene zuigeling zijn vele facetten van aseptische techniek en infectiepreventie in alle aspecten van mijn dagelijks leven aanwezig. Onlangs had ik veel tijd om achterover te leunen en na te denken over alle verschillende manieren waarop het steriele veld in de gezondheidszorg herhaaldelijk wordt verbroken, toen ik vier dagen in het ziekenhuis bij mijn zieke dochter zat terwijl ze vocht tegen de zeer resistente Streptococcus pneumoniae die in haar oor was geïnfiltreerd.

De uitdraaien die ik dagelijks ontving van haar niet-bestaande neutrofielen en bijna niet-bestaande totale aantal witte bloedcellen deden me duizelen terwijl ik rondkeek in haar kamer en het personeel zag komen en gaan. Ik merkte dat ik elke beweging van hen analyseerde. Tijdens mijn observaties werd het me duidelijk dat wanneer gezondheidswerkers zich buiten een gebied bevinden waar bepaalde protocollen vereist zijn, ze er niet altijd aan denken om dezelfde protocollen te volgen in andere gebieden waar ze kunnen infiltreren. Zo was mijn dochter tijdens ons verblijf onderworpen aan contact- en ademhalingsvoorzorgsmaatregelen. Als het personeel onze kamer binnenkwam, droegen ze de juiste kleding en hielden ze zich aan de algemene principes. Wanneer we echter naar de behandelkamer verderop in de gang gingen, op dezelfde verdieping, om haar infuus te vervangen, bleek dat deze voorzorgsmaatregelen overboord waren gegooid en dat nu alles kon, simpelweg omdat we nu in een andere kamer waren. Niemand droeg beschermende kleding, de maskers waren allang vergeten, en behalve het eenvrouws intraveneuze team nam ook niemand de moeite om handschoenen aan te trekken.

Ik had deze artikelopdracht gekregen vlak voor onze opname en ik was aan het bepalen wat de beste aanpak zou zijn; uiteindelijk realiseerde ik me dat het benadrukken van het belang van het toepassen van aseptische techniek in alle klinische omgevingen een belangrijk onderwerp was om te behandelen. Ik realiseerde me het belang en de noodzaak voor infectiecontrolebeoefenaars (ICP’s) om hun personeel te helpen om niet alleen het belang te realiseren van het toepassen van geordende protocollen bij elke geïndividualiseerde patiënt, ongeacht hun locatie in de faciliteit, maar ook om te helpen bij het overschaduwen van elke school van denken dat aseptische techniek alleen wordt toegepast op gebieden die de operatiekamer (OK) omringen.

Ik denk dat als je aseptische techniek zegt, veel mensen automatisch aan operatiekamer of chirurgische ingreep denken, legt Kathleen Meehan Arias, MS, CIC, voorzitter van de Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC) en directeur van Arias Infection Control Consulting LLC uit. En dat is terecht, want daar is het grootste deel van het werk. Maar als je iets doet dat de huidbarrière omzeilt, moet je automatisch denken aan aseptische techniek.

Arias zegt dat hulpverleners zich moeten richten op aseptische techniek bij elke procedure waarbij micro-organismen in het lichaam van een persoon kunnen komen. IV-lijnen, foley-katheters, elke vorm van chirurgie, elke vorm van huidpreparaat, elke keer dat je een gat in iemands lichaam maakt of de normale lichaamsafweer omzeilt. Wanneer je een patiënt aan mechanische beademing legt, kan het zijn dat je een gat in zijn keel maakt om buisjes in te brengen of buisjes in zijn neus, dat alles introduceert organismen van buiten naar binnen. Dus als je dat doet, moet je voorzorgsmaatregelen nemen, zegt ze.

De algemene definitie van aseptisch is zonder micro-organismen.¹ Aseptische techniek is de toepassing van preventieve maatregelen die worden genomen om de kans op de introductie van micro-organismen te verkleinen. Er zijn echter vele variaties op aseptische techniek en de vele definities kunnen vaak verwarrend zijn.

Bonnie G. Denholm, RN, MS, CNOR, een specialist in perioperatieve verpleegkunde bij het Center for Nursing Practice van de Association of Perioperative Registered Nurses (AORN)s, legt uit dat aseptische techniek kan worden verward met steriele techniek (chirurgische asepsis) omdat ze nauw verwant zijn. Aseptische techniek wordt toegepast in een verscheidenheid van omgevingen (bijvoorbeeld het starten van infuuslijnen, het inbrengen van urinekatheters, het verwisselen van wondverbanden), wijst zij erop. Chirurgische asepsis wordt meestal beschouwd als OK-specifiek, maar wordt gebruikt wanneer de integriteit van de huid of de mucosale barrière wordt onderbroken.”

Aseptische technieken zijn technieken waarbij sommige of alle van de volgende dingen worden gedaan:¹Â

• Micro-organismen van handen en voorwerpen verwijderen of dodenÂ

• Gebruik steriele instrumenten en andere voorwerpenÂ

• Verminder het risico dat een patià “nt wordt blootgesteld aan micro-organismenÂ

Arias wijst erop dat alle aspecten van aseptische techniek deel uitmaken van infectiepreventieprocedures. We gebruiken aseptische techniek om infecties te voorkomen, zegt ze. Als ik les geef over aseptische techniek, zeg ik altijd dat het uitgangspunt is dat aseptisch betekent: zonder micro-organismen en aseptische techniek betekent: elke procedure of handeling die we uitvoeren om het risico te verkleinen dat micro-organismen binnendringen in wat we ook aan het doen zijn. Als we een patiënt opensnijden, brengen we het in een wond in; brengen we een Foley katheter in, brengen we die in de urinebuis in.

Ik zeg altijd graag dat er een klinische aseptische techniek en een OK aseptische techniek is. Maar de OK mensen worden daar boos over. Het is eigenlijk allemaal hetzelfde, alleen moeten we de dingen die we in de operatiekamer doen ook in de operatiekamer gebruiken om te voorkomen dat we het veld of de wond besmetten met micro-organismen. Die moeten we uit de OK halen en gebruiken bij alle handelingen die we buiten de operatiekamer verrichten en waarbij we micro-organismen in het lichaam van de patiënt kunnen brengen.

Aseptische techniek verwijst naar de handelingen die onmiddellijk voor en tijdens een klinische ingreep worden verricht. Deze omvatten:¹Â

• HandwassenÂ

• SchrobbenÂ

• Gebruik van barrières (persoonlijke beschermingsmiddelen)Â

• Patient prepÂ

• Het steriele veld onderhoudenÂ

• Het toepassen van een veilige operatietechniek (kleine incisies maken, vermijden van trauma aan weefsel en omliggende structuren, en onder controle houden van bloedingen)Â

• Behouden van een veiliger omgeving in het operatie-/proceduregebiedÂ

Aseptische techniek beschermt zowel de patià “nt als de hulpverlener. Het gebruik van goede aseptische technieken minimaliseert, controleert en helpt pathogene micro-organismen die infecties veroorzaken in te dammen, voegt Denholm toe.

Invasieve procedures vinden plaats in een verscheidenheid aan omgevingen buiten de OK, wijst ze erop. Hoewel klinische ruimten buiten de OK over het algemeen niet hetzelfde strikte niveau van asepsis toestaan, blijft het vermijden van mogelijke infecties het doel in elke klinische omgeving.¹ In februari heeft AORN haar richtlijnen en aanbevolen praktijken voor 2006 vrijgegeven. De AORN Recommended Practices for Maintaining a Sterile Field is bedoeld als een richtlijn die gemakkelijk kan worden aangepast aan verschillende praktijkomgevingen. Deze aanbevolen praktijken helpen verpleegkundigen een steriel geweten te ontwikkelen, aldus Denholm. Het gaat onder meer om:

• Ontsmetting van de chirurgische handenÂ

• Overwegingen over chirurgische kleding en standaard- en op overdrachtvoorzorgsmaatregelenÂ

• Opstellen van een steriel veldÂ

• Zorg ervoor dat items op het steriele veld steriel zijn en op de juiste wijze naar het steriele veld worden overgebrachtÂ

• Opvolgen van een steriel veldÂ

• Opvolgen van omgevingscondities die de integriteit van het steriele veld kunnen beïnvloedenÂ

• Opvolgen van een steriel veldÂ

• omgevingscondities die de integriteit van het steriele veld kunnen beïnvloedenÂ

Verpleegkundigen in alle praktijkomgevingen moeten een goed inzicht hebben in het belang van handsepsis en de juiste techniek om huidpreparatie van de operatie- of procedureplaats te bereiken, voegt Denholm toe. Ze moeten ook de basisprincipes begrijpen van het verzorgen en reinigen van chirurgische instrumenten, inclusief het decontaminatieproces en hoe verpakkingssystemen kunnen worden geëvalueerd om te garanderen dat aan de voorwaarden voor sterilisatie, opslag en hantering van steriele instrumenten en benodigdheden is voldaan.

Handhygiëne is het belangrijkste aspect bij het verminderen van kruisinfectie van micro-organismen. Als je er goed over nadenkt, is handen wassen de meest basale van de aseptische technieken die we gebruiken, aldus Arias. Veel mensen zien handen wassen niet als een aseptische techniek, maar het is de eerste stap in elke procedure waarbij een aseptische techniek wordt gebruikt: was je handen en trek vervolgens een paar handschoenen aan.

Handschoenen gebruiken is belangrijk en handschoenen moeten op de juiste manier worden gebruikt. In een studie waarin werd nagegaan hoe het onjuiste gebruik van handschoenen de naleving van handhygià “ne beperkt en patià “nten blootstelt aan infecties, stelden onderzoekers vast dat mogelijke microbià “le overdracht had kunnen plaatsvinden bij bijna 20 procent van alle contacten die tijdens de studie werden waargenomen.² De onderzoekers stelden vast dat gebruikte handschoenen niet werden uitgetrokken alvorens zorgactiviteiten uit te voeren waarvoor strikte aseptische voorzorgsmaatregelen nodig waren. Het niet verwisselen of verwijderen van gecontamineerde handschoenen was een belangrijk onderdeel van de slechte naleving van handhygià “ne en hield een hoog risico in op microbià “le overdracht, zo schrijven de onderzoekers.

Een andere studie die afgelopen zomer werd gepubliceerd, onderzocht de mate van naleving van handhygià “ne en het gebruik van handschoenen door zorgpersoneel in hemodialyse-eenheden.³ De onderzoekers observeerden in totaal 977 gelegenheden om handschoenen te dragen voor en de handen te wassen na een patià “ntgerichte activiteit, en 1.902 gelegenheden om de handen te wassen vóór zo’n activiteit. In 92,9 procent van de gevallen werden handschoenen gebruikt, maar slechts in 35,6 procent van de gevallen werden de handen gewassen na het contact met de patià “nt en in slechts 13,8 procent van de gevallen voor het contact met de patià “nt.

Een ander interessant voorval dat het belang van handhygiëne in aseptische technieken onderstreept, betreft een dialysepatiënt die Vibrio vulnificus, een mariene bacterie, had opgelopen.4 De patiënt, die continu ambulante peritonitisdialyse (CAPD) kreeg, ontwikkelde een peritonitis veroorzaakt door V. vulnificus nadat hij zeevruchten had gehanteerd en zich daarna niet goed had gewassen. Dit geval benadrukt het belang van strikte aseptische techniek tijdens CAPD-verwisselingen, wijzen de onderzoekers.

Mensen, vooral zorgverleners, moeten nadenken over het gebruik van aseptische techniek buiten de operatiekamer, betoogt Arias. Handen wassen is het belangrijkste of het eerste waar we aan denken als we het over aseptische techniek hebben. Een ander aspect van aseptische techniek dat van groot belang is, is het juiste gebruik van medicatie, met name multidoseerflacons, aldus Arias. Dat is een belangrijk punt voor aseptische techniek. Mensen hebben de neiging dat te vergeten, maar bij het gebruik van multi-dose flacons is het zo belangrijk dat mensen het diafragma schoonmaken voordat ze er een naald insteken en dat ze een naald of injectiespuit niet besmetten of hergebruiken. Er zijn veel uitbraken geweest in dokterspraktijken en in ziekenhuizen, legt ze uit.

Van 3 tot 7 mei 1996 liepen vijf zuigelingen bloedbaaninfecties (BSI’s) op die werden veroorzaakt door zowel Enterobacter cloacae als Pseudomonas aeruginosa, en één zuigeling liep een BSI op die alleen werd veroorzaakt door E. cloacae.5 De onderzoekers speculeren dat een dextrose-flacon met meerdere doses besmet is geraakt tijdens manipulatie of het aanprikken van een naald en dat het opeenvolgende gebruik van deze besmette flacon voor meerdere patiënten verantwoordelijk kan zijn geweest voor de BSI’s. De onderzoekers schrijven dat aseptische technieken moeten worden toegepast bij het gebruik van multidosisflacons met medicijnen en voegen daaraan toe dat waar mogelijk single-doseflacons moeten worden gebruikt om het risico van extrinsieke besmetting en daaropvolgende overdracht van nosocomiale pathogenen te verminderen.

Op 19 februari 2003 ondergingen vier patiënten op een neurologie-afdeling craniële magnetische resonantie angiografie (MRA) en kregen binnen een uur na de procedure koorts.6 Hetzelfde moleculaire profiel van Klebsiella oxytoca werd geïsoleerd uit bloedkweken van de eerste drie patiënten. De onderzoekers denken dat de normale zoutoplossing die werd gebruikt om de werking van de intraveneuze katheter te controleren, tijdens de manipulatie besmet raakte en dat het opeenvolgende gebruik verantwoordelijk kan zijn geweest voor deze cluster. Slechte aseptische technieken bij opeenvolgend gebruik lijken de meest waarschijnlijke besmettingsroute, zo concluderen zij. Het gebruik van de oplossing voor meerdere patiënten was routine in deze setting, maar het toegangsmembraan van de flacon was niet gereinigd.

Verder wordt Arias suggestie ondersteund door een ander geval waarbij vier patiënten ernstige sepsis opliepen toen flacons voor eenmalig gebruik werden gebruikt voor meerdere doses op een chirurgische afdeling in Italië.7 Aseptische techniek is ook niet alleen de plicht van de verpleegkundige. Iedereen in de gezondheidszorg moet waakzaam blijven. In een multidisciplinaire setting moet al het personeel voortdurend hun eigen bewegingen en praktijken, die van anderen en de status van het gehele veld in de gaten houden om onbedoelde onderbrekingen in steriele of schone technieken te voorkomen, zo staat te lezen in de Encyclopedia of Surgery.Van het personeel wordt verwacht dat zij ander personeel waarschuwen wanneer het veld of objecten mogelijk besmet zijn.

HBO’s kunnen asepsis ook bevorderen door beleid en procedures die betrekking hebben op dit principe te evalueren, op te stellen en periodiek bij te werken.

Een dergelijk gebied dat moet worden erkend, kwam naar voren in een Nieuw-Zeelands onderzoek onder anesthesisten.8 Uit de resultaten van de enquête bleek dat de meerderheid (86,3 procent) van de respondenten één ampul met geneesmiddel verdeelde over meer dan één patiënt; 41,3 procent gebruikte multidosisflacons voor meer dan één patiënt; en 2,2 procent gebruikte voorgedoseerde injectiespuiten voor meer dan één patiënt.

Daarnaast gaf 2,2 procent toe af en toe dezelfde spuit te gebruiken om medicijnen aan meer dan één patiënt toe te dienen.

Het hergebruik van spuiten is geen geaccepteerde praktijk, zoals Arias aangeeft, en kan een ernstige bedreiging vormen. Soms denken mensen dat het in orde is een spuit opnieuw te gebruiken als ze de naald vervangen.

Het gebeurt niet al te vaak, maar vorig jaar nog was er een uitbraak van hepatitis C doordat ze dat deden. Ze begrijpen het deel over het niet hergebruiken van de naald, maar het niet hergebruiken van de spuiten is ook heel belangrijk, herinnert ze ons.

Arias geeft nog een laatste tip. Probeer zorgverleners te laten inzien dat asepsis of het introduceren van micro-organismen op plaatsen waar ze niet horen te zijn, voorkomt bij veel van wat we doen. Dus alles wat je doet waarvan je denkt dat het organismen in het lichaam van de patiënt kan brengen, concentreer je op de voorzorgsmaatregelen die je kunt nemen om te voorkomen dat je die organismen binnenbrengt.

Voor mijzelf heeft het schrijven voor ICT me veel kennis opgeleverd over de eindeloze verraderlijke organismen die in de gezondheidszorg op de loer liggen.

En ik denk dat bovenstaand onderzoek ook een goed beeld geeft van de vele verschillende soorten beestjes die op de loer liggen. Gewapend met die kennis moet ik toegeven dat ik bijna krankzinnig word als mijn paniekniveau voortdurend stijgt terwijl ik mijn opgedane kennis vergelijk met de pathetisch lage tellingen van mijn dochter.

Helaas kan ik niet naar de gang gaan en alle voorzichtigheid overboord gooien zoals de verpleegsters op mijn dochters afdeling die avond. Ik kan ook geen handwas overslaan voordat ik haar tweewekelijkse injecties toedien, zonder te bedenken dat ik het mezelf nooit zou vergeven als er in dat ene incident een organisme zou worden overgedragen.

Totdat mijn dochter deze sinistere auto-immuunziekte ontgroeid is, zullen de gedachten, angsten, zorgen, en aseptische en infectiepreventiepraktijken in mijn huishouden voor onbepaalde tijd doorgaan. Ik hoop dat u en uw instelling dat ook voor onbepaalde tijd zullen blijven doen.Â

1. Encyclopedie van de Chirurgie: Een Gids voor Patienten en Verzorgers: A-Ce. Aseptische techniek forum. Aseptische techniek. www.surgeryencyclopedia.com/A-Ce/Aseptic-Technique.html.Â

2. Girou E, et. al. Misuse of gloves: the foundation for poor compliance with hand hygiene and potential for microbial transmission? J Hosp Infect. 2004 Jun;57(2):162-9.

3. Arenas MD, et. al. A multicentric survey of the practice of hand hygiene in haemodialyse units: factors affecting compliance. Nephrol Dial Transplant. 2005 Jun;20(6):1164-71. Epub 2005 Mar 15.

4. Wong PN, et al. Vibrio vulnificus peritonitis na het hanteren van zeevruchten bij een patiënt die CAPD kreeg. Am J Kidney Dis. 2005 Nov;46(5):

e87-90.

5. Archibald LK, et. al. Enterobacter cloacae and Pseudomonas aeruginosa polymicrobial bloodstream infections traced to extrinsic contamination of a dextrose multidose vial. J Pediatr. 1998 Nov;133(5):640-4.

6. Sardan YC, et. al. A cluster of nosocomial Klebsiella oxytoca bloodstream infections in a university hospital. Infect Control Hosp Epidemiol. 2004 Oct;25(10):878-82.

7. Pan A, et. al. An outbreak of Serratia marcescens bloodstream infections associated with misuse of drug vials in a surgical ward. Infect Control Hosp Epidemiol. 2006 Jan;27(1):79-82. Epub 2006 Jan 6.

8. Ryan AJ, et. al. A national survey of infection control practice by New Zealand anaesthetists. Anaesth Intensive Care. 2006 Feb;34(1):68-74.

Whats New in AORN’s 2006 Guidelines for Aseptic Technique?

Bonnie G. Denholm, RN, MS, CNOR, een specialist in perioperatieve verpleegkunde bij het Center for Nursing Practice van de Association of Perioperative Registered Nurses (AORN)s, zegt dat verschillende door AORN aanbevolen praktijken die betrekking hebben op aseptische techniek zijn bijgewerkt voor de 2006 Standards, Recommended Practices, and Guidelines.

De wijzigingen in de Recommended Practices for Maintaining a Sterile Field (Aanbevolen praktijken voor het handhaven van een steriel veld) omvatten:

• specificaties voor operatiejassen (bijv, vloeistofbarrière, voldoende groot om de rug volledig te sluiten, lengte van de mouwen voldoende om te voorkomen dat de manchet buiten de handschoen uitsteekt)Â

• Verklarende vermelding dat oor-, neus-, keel-, en hemorrhoidectomieprocedures moeten worden uitgevoerd met steriele instrumentenÂ

• Steriele transferhulpmiddelen moeten worden gebruikt bij het toedienen van medicatie aan het steriele veldÂ

De AORN Recommended Practices for Traffi c Patterns in the Perioperative Practice Setting is ook bijgewerkt en bevat nu parameters voor positieve luchtdruk in de OK. Er zijn ook uitgebreide updates van de Recommended Practice for Surgical Tissue Banking.

De AORN Guidance Statement: Reuse of Single-Use Devices werd ook herzien voor de 2006 Standards, Recommended Practices, and Guidelines. Hoewel het dit jaar niet nieuw is, hebben de perioperatieve verpleegkundige consultants in het Center for Nursing Practice de inhoud van de AORN Guidance Statement versterkt: Brandpreventie in de operatiekamer, omdat er steeds meer oplossingen op basis van alcohol worden gebruikt voor huidpreparaties.

Denholm zegt dat zorginstellingen zich moeten houden aan de AORN Standards, Recommended Practices, and Guidelines als basis voor het ontwikkelen van beleid en procedures voor aseptische technieken. ICP’s en verpleegkundige opleiders kunnen ook gebruik maken van de Perioperative Nursing Data Set, Perioperative Nursing Vocabulary (PNDS) als een bron voor het opzetten van onderwijsprogramma’s in de hele instelling. Ze voegt eraan toe dat een van de patiëntenuitkomsten in deze verpleegkundige woordenlijst luidt: De patiënt is vrij van tekenen en symptomen van infectie. De mogelijke verpleegkundige diagnoses, verpleegkundige interventies en verpleegkundige activiteiten die van toepassing zijn op dit resultaat worden ook gepresenteerd om de planning van de verpleegkundige zorg in een instelling te vergemakkelijken.

AORN werkt nauw samen met de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) en de Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC), evenals met andere beroepsverenigingen, om de aanbevolen praktijken en richtlijnen te herzien en te ontwikkelen.Â