Guinguette Marais Poitevin

Do jakiego stopnia państwo może zgodnie z prawem ograniczać swobody swoich obywateli, aby służyć dobru wspólnemu? Ponadto, do jakiego stopnia ochrona dobra publicznego była dla rządów pretekstem do ograniczania lub erozji praw podstawowych? Te pytania stały się podstawą kontrowersji i długotrwałych debat o zdrowiu publicznym w USA; konfliktów, które były ożywiane przez głęboko zakorzenioną nieufność wobec nadmiernie wybiegających w przyszłość władz, obawy przed arbitralnym sprawowaniem władzy i przez antyautorytarny etos, który jest historycznie ważną cechą amerykańskiej polityki i kultury obywatelskiej.

Pierwsze napięcia dotyczące zakresu zdrowia publicznego i dopuszczalności jego środków powstały podczas walki z chorobami zakaźnymi w XIX i na początku XX wieku. Pojawiły się one ponownie w ostatnich dekadach XX wieku w następstwie wysiłków zmierzających do rozwiązania problemu chorób przewlekłych, które zaczęły kształtować wzorzec zachorowalności i śmiertelności w społeczeństwach przemysłowych. Ujawniają one trwałe napięcie między zdrowiem publicznym a prawami jednostki – napięcie, które ignorujemy na własne ryzyko.

Postęp naukowy w Europie w XIX wieku, zwłaszcza w laboratoriach Ludwika Pasteura (1822-1895) i Roberta Kocha (1843-1910), pozwolił zidentyfikować czynniki wywołujące wiele chorób zakaźnych. Ta „rewolucja bakteriologiczna” zmieniła nasze rozumienie sposobu rozprzestrzeniania się chorób i położyła podwaliny pod nowy etos zdrowia publicznego (Baldwin, 1999). W tym kontekście warto zauważyć, że odkrycia bakterii zakaźnych przez Pasteura i Kocha wywołały ostry opór w tych narodach, które obawiały się, czy i jak wprowadzenie kwarantanny zakłóci swobodny przepływ towarów i ludzi (Ackerknect, 1948).

Wcześniejsi zwolennicy zdrowia publicznego w USA, tacy jak Mitchell Prudden (1849-1924) i Hermann Biggs (1859-1923), który był generalnym lekarzem Departamentu Zdrowia miasta Nowy Jork (NY, USA) pod koniec XIX i na początku XX wieku, byli bez skrupułów bronili zasadności przymusu w obliczu zagrożeń dla zdrowia publicznego. „Wszystko”, powiedział Biggs, mówiąc o wysiłkach zmierzających do ograniczenia gruźlicy, „co jest szkodliwe dla zdrowia lub niebezpieczne dla życia, przy najswobodniejszej interpretacji jest uważane za wchodzące w zakres kompetencji Departamentu Zdrowia. Tak szeroka jest konstrukcja prawa, że wszystko, co niewłaściwie lub niepotrzebnie zakłóca komfort lub radość życia, jak również te rzeczy, które są, ściśle mówiąc, szkodliwe dla zdrowia lub niebezpieczne dla życia, może stać się przedmiotem działań ze strony Rady Zdrowia.” Patrząc prawie sto lat później, Laurie Garrett skomentowała w swojej książce Betrayal of Trust: The Collapse of Global Public Health, że „t było wypowiedzenie wojny, nie tylko przeciwko gruźlicy, ale przeciwko każdej grupie lub osobie, która stanęła na drodze Zdrowia Publicznego lub Hygeia sanitariuszy” (Garrett, 2000).

Biggs był tylko najbardziej wyrazistym z nowej kadry urzędników zdrowia publicznego, którzy poparli autorytarne postawy w imię zdrowia publicznego; Często opłakane sytuacje zdrowotne w szybko rozwijających się miastach USA i Europy wymagały drastycznych środków, a urzędnicy zdrowia publicznego otrzymali swobodę w rozwiązywaniu problemów z tym, co, czasami, były ciężkie ręce podejścia. To z kolei wywołało opór wobec obowiązkowych programów szczepień, kwarantanny i nadzoru. Wysiłki zmierzające do opanowania ospy prawdziwej, które wiązały się z obowiązkowymi szczepieniami, stanowiły punkt zborny dla grup i jednostek motywowanych zarówno ideologią antyrządową, jak i konkretnymi obawami przed fizycznymi szkodami, które czasami wynikały z tej procedury. Organizacje antyszczepionkowe w całych Stanach Zjednoczonych były napędzane, między innymi, przez przeciwników teorii zarazków i grupy generalnie sprzeciwiające się ingerencji rządu w ich prawa do prywatności. W Milwaukee (WI, USA), na przykład, przymusowe stosowanie stanowego prawa o obowiązkowych szczepieniach wywołało w latach 90. XIX wieku zamieszki wśród dużej populacji niemieckich imigrantów w mieście. Urzędnicy służby zdrowia, którzy udawali się do dzielnic, by szczepić mieszkańców i zabierać chorych do szpitali na kwarantannę, byli witani przez rozwścieczone tłumy rzucające kamieniami (Colgrove, 2006).

W stanie Massachusetts (USA) epidemia ospy zimą 1901 roku stała się okazją do prawnego zakwestionowania stanowego prawa o obowiązkowych szczepieniach. Doprowadziło to do przełomowego orzeczenia Sądu Najwyższego Stanów Zjednoczonych w sprawie Jacobson przeciwko Commonwealth of Massachusetts, które ustanowiło prawo rządu do wykorzystania „uprawnień policyjnych” w celu opanowania epidemii. W swojej decyzji, podjętej stosunkiem głosów siedem do dwóch, Sąd potwierdził prawo ludzi, za pośrednictwem wybranych przez nich przedstawicieli, do uchwalania „ustaw zdrowotnych każdego rodzaju w celu ochrony wspólnego dobra” (Colgrove & Bayer, 2005).

Wysiłki w celu nałożenia kwarantanny na osoby postrzegane jako zagrożenie dla zdrowia publicznego wiązały się z zastosowaniem środków, które z perspektywy mniej niespokojnych czasów wyglądają na nadmierne i głęboko niesprawiedliwe. W wielu przypadkach wybuch chorób wśród nielubianych grup mniejszościowych doprowadził do zastosowania wobec nich surowych środków. Jak zauważył Howard Markel w swojej książce „Kwarantanna!”, „imigranci przybywający do Nowego Jorku w 1892 roku, na przykład, mogli być izolowani i przetrzymywani w obskurnych warunkach, aby zapobiec rozprzestrzenianiu się cholery i tyfusu. W czasach masowej imigracji i towarzyszących jej nastrojów natywistycznych, urzędnicy służby zdrowia napotkali niewielki opór społeczny wobec swoich wysiłków” (Markel, 1997).

Główna strategia wyłaniającego się reżimu zdrowia publicznego w XIX i na początku XX wieku obejmowała obowiązkowe zgłaszanie nazwisk pacjentów do publicznych rejestrów zdrowia. Lekarze prowadzący pacjentów w prywatnych praktykach często sprzeciwiali się takim wymogom jako naruszającym ich autonomię i stanowiącym naruszenie relacji lekarz-pacjent. Biggs, zastanawiając się nad kontrowersjami, jakie towarzyszyły jego wysiłkom, by wprowadzić obowiązek zgłaszania przypadków gruźlicy – gdy na początku XX wieku rozpoczął nadzór nad chorobami przenoszonymi drogą płciową – zauważył, że „dziesięcioletnia opozycja wobec zgłaszania gruźlicy będzie niewątpliwie łagodnym powiewem wiatru w porównaniu z burzliwym protestem przeciwko nadzorowi sanitarnemu chorób wenerycznych” (Biggs, 1913). Pomimo istnienia wielu oporów, zgłaszanie przypadków z imienia i nazwiska do lokalnych i stanowych wydziałów zdrowia oraz do specjalnych poufnych rejestrów ostatecznie stało się częścią tradycji i praktyki zdrowia publicznego.

Sądy amerykańskie prawie zawsze przyznawały rację władzom odpowiedzialnym za zdrowie publiczne, które pozbawiały jednostki wolności w imię zdrowia publicznego. Jeden z amerykańskich stanowych sądów najwyższych oświadczył na początku XX wieku, że „nie ulega wątpliwości, że ustawodawca może nadać uprawnienia policyjne funkcjonariuszom publicznym w celu ochrony zdrowia publicznego. Maksyma Salus populi suprema lex jest prawem wszystkich sądów we wszystkich krajach. Prawo jednostki tonie w konieczności zapewnienia dobra publicznego” (Parmet, 1985). Jeszcze bardziej zadziwiające jest to, że plenarne przyznanie władzy było uznawane za konstytucyjne jeszcze w latach sześćdziesiątych. Podtrzymując zatrzymanie osoby chorej na gruźlicę na mocy ustawy, która nie zapewniała praktycznie żadnych zabezpieczeń proceduralnych, kalifornijski sąd apelacyjny oświadczył w 1966 roku, że „przepisy zdrowotne uchwalone przez państwo w ramach jego uprawnień policyjnych i przewidujące nawet drastyczne środki eliminacji choroby…w sposób ogólny nie podlegają przepisom konstytucyjnym, ani rządu stanowego, ani narodowego.”

Szerokie uprawnienia, jakimi cieszyły się organy zdrowia publicznego, pozostały praktycznie niekwestionowane przez większość dwudziestego wieku, ale w końcu znalazły się pod coraz większą kontrolą w ostatnich dekadach tej epoki. Rozwój solidnego orzecznictwa dotyczącego prywatności oraz „rewolucja w zakresie sprawiedliwego procesu”, która rozszerzyła prawa na więźniów, pacjentów umysłowych i inne osoby podlegające władzy państwowej, ostatecznie zakwestionowały długo utrzymywane założenia, które chroniły zdrowie publiczne przed kontrolą konstytucyjną. Podwaliny pod tę głęboką zmianę położyły przemiany, jakie zaszły w amerykańskiej polityce, prawie i kulturze w latach 60. i 70. Jednak to epidemia HIV/AIDS zmusiła do fundamentalnego przemyślenia dominującej ideologii zdrowia publicznego. Metody obowiązkowych badań przesiewowych i testów, zgłaszanie nazwisk osób chorych lub zakażonych do rejestrów zdrowia publicznego oraz nakładanie kwarantanny ponownie stały się przedmiotem kontrowersji i sporów (Bayer, 1989).

Debaty, które toczyły się w latach 80-tych, gdy w USA pojawił się HIV/AIDS, ujawniły głęboki wpływ kontekstu politycznego i historycznego na egzekwowanie zdrowia publicznego. We wczesnych latach epidemii szeroka koalicja działaczy na rzecz praw gejów i zwolenników swobód obywatelskich odniosła duży sukces w swoich wysiłkach na rzecz umieszczenia ochrony prywatności i praw jednostki na czele programu zdrowia publicznego. Zaciekłe walki toczyły się, gdy proponowano wprowadzenie obowiązku zgłaszania osób zakażonych HIV do publicznych rejestrów zdrowia, i dopiero wiele lat później takie zgłaszanie stało się powszechne. Intensywne kontrowersje towarzyszyły również wysiłkom mającym na celu zachowanie prawa jednostek do decydowania o tym, czy będą testowane w kierunku zakażenia HIV. Nowo przyjęte zasady wymagały dokładnej i szczegółowej świadomej zgody na testowanie, a dopiero w latach 90. pojawiło się znaczące poparcie wśród lekarzy, aby pomóc w złagodzeniu tych standardów. Wreszcie, każda próba wykorzystania prawa do kwarantanny w celu kontrolowania tych, których zachowanie może narazić ich partnerów seksualnych na ryzyko, sprowokowała szeroką debatę na temat szkodliwego wpływu odwoływania się do przymusu.

Epidemia HIV/AIDS dostarczyła okazji do wyartykułowania nowego paradygmatu zdrowia publicznego. Biorąc pod uwagę biologiczne, epidemiologiczne i polityczne czynniki, które ukształtowały dyskusję na temat polityki publicznej, zwolennicy i obrońcy swobód obywatelskich byli w stanie twierdzić, że nie istnieje napięcie między zdrowiem publicznym a swobodami obywatelskimi, że polityka, która chroni te drugie, sprzyja tym pierwszym, a polityka, która narusza prawa, podważa zdrowie publiczne. To, co było prawdą w przypadku HIV/AIDS, było również prawdą dla zdrowia publicznego w ogóle. W istocie, doświadczenia związane z HIV/AIDS stworzyły okazję do ponownego przemyślenia podstaw zdrowia publicznego i ponownego przeanalizowania dziedzictwa obowiązkowych uprawnień państwowych. Nawet kiedy niektóre elementy podejścia do HIV/AIDS opartego na prywatności i prawach zostały zmodyfikowane w latach 90. w miarę „normalizacji” epidemii, podstawowe wartości prywatności i swobód obywatelskich, które się przyjęły, zachowały swój wpływ.

Ale czy to prawda, że nie ma napięcia między zdrowiem publicznym a swobodami obywatelskimi? Nadzór nad zdrowiem publicznym, zarówno w przypadku chorób zakaźnych, jak i niezakaźnych, ma kluczowe znaczenie dla zrozumienia wzorców chorób oraz dla planowania i realizacji działań zaradczych. Dotyczy to zarówno gruźlicy, jak i raka (Fairchild i in., 2007). Nadzór, aby był skuteczny, wymaga od lekarzy lub laboratoriów stosowania się do nakazów zdrowia publicznego, które wyraźnie naruszają prywatność. Tylko jeśli uznamy ten fakt, możemy określić, czy korzyści dla zdrowia publicznego wynikające z nadzoru uzasadniają tę cenę.

Obowiązkowe szczepienia ochronne dzieci w wieku szkolnym wyraźnie naruszają lub obciążają autonomię rodziców. Jednak zarówno ochrona dzieci przed chorobami zakaźnymi, jak i wynikająca z niej „odporność stadna”, czyli wysoki poziom szczepień, chroniący tych, którzy nie mogą być zaszczepieni, zależą od takich nakazów. Różne epidemie odry i krztuśca podkreślają cenę, jaką musimy zapłacić, gdy uprzywilejowujemy wybór rodziców; być może jest to koszt wart poniesienia, ale dowiemy się o tym dopiero wtedy, gdy będziemy zmuszeni uznać związane z tym kompromisy.

Innym centralnym założeniem zdrowia publicznego jest wymóg, by osoby cierpiące na pewne choroby poddawano leczeniu – jak w przypadku gruźlicy – lub by osoby z wysoce zakaźnymi chorobami były izolowane lub poddawane kwarantannie. Takie środki zawsze wymagają od nas odpowiedzi na pytanie, czy zagrożenia dla zdrowia, ich powaga i zdolność do przenoszenia się uzasadniają pozbawienie jednostek wolności. Odpowiedzi na te pytania nie da się udzielić bez konfrontacji z napięciem między interesami jednostki a interesami zbiorowości. Jeśli SARS (zespół ostrej ciężkiej niewydolności oddechowej) czegoś nas nauczył, to tego, jak trudno jest podejmować takie decyzje w obliczu niepewności. Z perspektywy czasu może się okazać, że kwarantanny, które nakładamy w obliczu potencjalnej epidemii, są bardziej rozległe niż to konieczne. Jednak w obliczu ewoluującego zagrożenia urzędnicy zdrowia publicznego nie mają innego wyboru, jak tylko zważyć wolność osobistą z potencjalnymi poważnymi zagrożeniami (Gostin i in., 2003).

Do tej pory skupiłam się na chorobach zakaźnych, które zmuszają nas do zajęcia się uprawnieniami zdrowia publicznego, gdy istnieje bezpośrednie ryzyko lub potencjalne ryzyko dla osób trzecich. Jednak zakres zdrowia publicznego w społeczeństwach przemysłowych i postindustrialnych rozciąga się na choroby przewlekłe (Knowles, 1977). Wiele z tych schorzeń wiąże się z wyborami dotyczącymi stylu życia; wzorcami zachowań, które w pierwszej kolejności szkodzą samemu sobie. Jaka jest uprawniona rola państwa w modyfikowaniu, zniechęcaniu, obciążaniu, a nawet zakazywaniu zachowań, które zwiększają zarówno zachorowalność, jak i śmiertelność?

W grę wchodzi tu kwestia paternalizmu. Czy państwo powinno nakładać ograniczenia na kompetentne osoby dorosłe, aby chronić je przed wyrządzeniem sobie krzywdy? Ci, którzy inspirują się tradycją Johna Stuarta Milla, odpowiadają stanowczym „nie”. Twierdzą oni, że urzędnicy zdrowia publicznego mogą edukować i ostrzegać, ale nie zmuszać. W miarę jak te idee zyskały szeroki wpływ, zwolennicy zdrowia publicznego często muszą twierdzić, że interweniują, ponieważ społeczne konsekwencje lub negatywne efekty zewnętrzne pewnych zachowań uzasadniają interwencję; w ten sposób krzywdy własne przekształcają się w krzywdy innych. W każdym razie, państwo stara się wykorzystać swoją władzę do zmiany indywidualnych zachowań.

Dwa przykłady zilustrują ten punkt. Od dawna wiadomo, że noszenie kasków drastycznie obniża ryzyko śmierci lub poważnych obrażeń motocyklisty w razie wypadku. W latach 70-tych, naciski rządu federalnego w USA doprowadziły do tego, że praktycznie wszystkie stany wprowadziły obowiązek używania kasków motocyklowych (Jones & Bayer, 2007). Ustawy te wywołały gniew motocyklistów, którzy twierdzili, że państwo odbiera im prawo do jazdy w sposób, który jest dla nich najprzyjemniejszy i najbardziej ekscytujący, i że nieużywanie kasków nie stanowi zagrożenia dla innych. Krótko mówiąc, te przepisy były, jak twierdzili, przykładem nadmiernej ingerencji państwa, rażącego paternalizmu. Niemniej jednak, gdy sądy rozpatrywały te ustawy, prawie nigdy nie były one obalane jako niekonstytucyjne. Sąd w Massachusetts zauważył: „Od momentu odniesienia obrażeń, społeczeństwo zabiera człowieka z autostrady; dostarcza go do miejskiego szpitala i miejskich lekarzy; zapewnia mu odszkodowanie dla bezrobotnych, jeśli po wyzdrowieniu nie jest w stanie zastąpić utraconej pracy; a jeśli obrażenia spowodują trwałe kalectwo, wielu zapewnia odpowiedzialność za dalsze utrzymanie jego i jego rodziny. Nie rozumiemy stanu umysłu, który pozwala powodowi myśleć, że tylko on sam jest zaniepokojony” (Cronin, 1980).

Ale wysiłki zmierzające do uzasadnienia regulacji zachowań w kategoriach niepaternalistycznych mogą być skuteczne na krótką metę, prawie zawsze są to przejrzyste podstępy. Byłoby bardziej uczciwe – a w dłuższej perspektywie bardziej chroniące zdrowie publiczne – uznanie, że interwencja jest czasami konieczna, aby chronić jednostki przed ich własnym niemądrym lub niebezpiecznym zachowaniem, ponieważ takie wysiłki mogą mieć szeroki i ogromny wpływ na poziomie populacji. Wyraźne uznanie tego faktu pomogłoby również zrozumieć związane z tym kompromisy. Jak na ironię, użycie argumentu wpływu społecznego może w ostatecznym rozrachunku być bardziej wywrotowe dla praw niż wyraźne przyjęcie paternalizmu. W końcu wszystko można udowodnić, że ma wpływ społeczny.

Nieudana próba przedstawienia mocnego argumentu za paternalistycznymi ograniczeniami w odniesieniu do kasków motocyklowych ustawiła scenę dla uchylenia przepisów o obowiązkowych kaskach dla dorosłych; obecnie tylko połowa stanów ma takie ustawy. Konsekwencje były przewidywalne: w 2004 roku zginęło około 4000 rowerzystów, co było siódmym rokiem, w którym odnotowano wzrost liczby ofiar śmiertelnych. Triumf praw jednostki przekształcił historię sukcesu zdrowia publicznego w klęskę zdrowia publicznego. Uznanie prawa do jazdy na motocyklu bez kasku może być prawem, które chcemy chronić – ale nie powinniśmy się mylić co do ceny, jaką za to płacimy.

Przypadek kontroli tytoniu daje więcej powodów do optymizmu (Feldman & Bayer, 2004), ale i tu najnowsza historia podkreśla, że osiągnięcia w dziedzinie zdrowia publicznego często mają swoją cenę w wolności jednostki. Wygodnie byłoby myśleć o tytoniu jako o produkcie podobnym do innych toksyn środowiskowych, których po prostu zakazujemy, gdy stwierdzimy, że powodują zachorowalność i śmiertelność; jednak tytoń jest inny. Miliony ludzi spożywają go z powodu uzależnienia, nawyku, pożądania lub konwencji społecznej. Dlatego nie można rozważać polityki publicznej bez uwzględnienia zakresu, w jakim państwo może wywierać presję i nakładać ograniczenia w imię zdrowia. Odpowiedź na to pytanie zadecyduje o tym, czy będziemy w stanie ratować życie palaczy zarówno teraz, jak i w przyszłości.

Uderzające jest to, że w większości rozwiniętych gospodarczo demokracji pierwsze dekady kontroli tytoniu charakteryzowały się wyraźną niechęcią do stosowania środków, które nosiły znamiona paternalizmu – zwłaszcza w USA. Naciski ze strony przemysłu tytoniowego i jego sojuszników częściowo wyjaśniają to zjawisko, ale nie stanowią wystarczającego wytłumaczenia. Tutaj, podobnie jak w przypadku kasków motocyklowych, istniała znaczna niepewność co do tego, jak daleko państwo może się posunąć. W konsekwencji większość polityki zdrowia publicznego koncentrowała się na dzieciach i niewinnych osobach postronnych.

Gdy proponowano ograniczenia w reklamie wyrobów tytoniowych – co stanowi wyjątkowy problem w USA, gdzie Sąd Najwyższy rozszerzył ochronę Pierwszej Poprawki na wypowiedzi komercyjne – powszechnie uzasadniano je potrzebą ochrony dzieci przed uwodzeniem przez tytoń. Kiedy wysuwano argumenty za radykalnym podniesieniem podatków od papierosów, a tym samym obciążeniem konsumpcji – szczególnie dla osób o niższych dochodach – twierdzono, że takie opłaty są niezbędne ze względu na koszty społeczne spowodowane chorobami i śmiertelnością związaną z paleniem tytoniu. Wreszcie, gdy nakładano coraz bardziej restrykcyjne środki na palenie w miejscach publicznych, głównym uzasadnieniem było to, że bierne palenie jest patogenne i odpowiedzialne za zgony związane z rakiem i chorobami serca. Prawie nigdy nie twierdzono, że ograniczenia reklamy, podwyżki podatków i ograniczenia palenia w miejscach publicznych są konieczne, aby chronić tych, którzy mogą zacząć palić lub tych, którzy już palą.

W wyniku zmian norm społecznych i polityki publicznej częstość palenia tytoniu przez dorosłych w rozwiniętych demokracjach znacznie spadła w ciągu ostatnich 40 lat. Pojawił się również wyraźny gradient społeczny: osoby lepiej wykształcone palą mniej, a osoby gorzej wykształcone stanowią coraz większy odsetek palaczy. W tych warunkach społecznych coraz bardziej możliwe staje się twierdzenie, że celem restrykcyjnej polityki zdrowia publicznego jest wywieranie presji na palaczy, a nawet nakłanianie ich do porzucenia nałogu. Reklama wyrobów tytoniowych musi być zakazana tam, gdzie jest to dopuszczalne. Podatki muszą sprawić, że cena papierosów będzie coraz bardziej zaporowa. Ograniczenia dotyczące palenia w miejscach publicznych są konieczne, aby utrudnić palaczom znalezienie miejsca, w którym mogliby zapalić.

Gdy weźmiemy pod uwagę ludzkie żniwo spowodowane paleniem tytoniu, kto poza najbardziej skrytymi libertarianami sprzeciwiałby się działaniom mającym na celu radykalne ograniczenie, a nawet zakończenie plagi związanej z paleniem papierosów? Niewątpliwie zdrowie publiczne – mierzone zbiorowo w kategoriach życia jednostek i w skali populacji – wymaga interwencji, która wiąże się z ograniczeniem wyboru.

W całym spektrum zagrożeń dla zdrowia publicznego – od chorób zakaźnych po chroniczne zaburzenia – istnieją nieodłączne napięcia między dobrem zbiorowości a dobrem jednostki. Uznanie tego napięcia nie oznacza przesądzenia odpowiedzi na pytanie: „Jak daleko powinno posunąć się państwo?”; chodzi raczej o to, byśmy byli w pełni świadomi trudnych kompromisów, kiedy podejmujemy decyzje polityczne.