Postępowanie w niepowikłanych zakażeniach układu moczowego

Powikłane zakażenia układu moczowego (UTI) są częste, od 40 do 50 procent kobiet zgłasza co najmniej jedno UTI w ciągu życia. Niepowikłane zakażenia układu moczowego zwykle występują w drogach moczowych, które są funkcjonalnie i strukturalnie normalne. Powikłane zakażenia układu moczowego występują u mężczyzn, osób starszych, kobiet w ciąży i pacjentów z cewnikiem założonym na stałe lub z anatomicznymi i czynnościowymi nieprawidłowościami układu moczowego. Jancel i Dudas omawiają profilaktykę i leczenie niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego.

Niepowikłane zakażenia są na ogół łagodne, ale jeśli nie są leczone, mogą przeszkadzać w codziennym życiu. U zdrowych kobiet długotrwałe działania niepożądane występują rzadko. Aż 80 procent zakażeń wywołują bakterie Escherichia coli, a Staphylococcus saprophyticus stanowi kolejne 5 do 15 procent. Niewielką liczbę zakażeń wywołują Enterokoki, Klebsiella species i Proteus mirabilis. Antybiotyki, które są najbardziej przydatne w leczeniu niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego są dobrze tolerowane, obejmują oczekiwane uropatogeny i mają korzystne profile farmakokinetyczne. Najlepiej tolerowane są antybiotyki, takie jak trimetoprim-sulfametoksazol (TMP-SMX) lub fluorochinolony, które mają niewielki wpływ na florę bakteryjną pochwy i kału.

Ważne jest, aby lekarze znali lokalne wzorce oporności, ponieważ większość niepowikłanych UTI jest leczona empirycznie. Oporność na TMP-SMX, ampicylinę i cefalosporyny pierwszej generacji wzrasta w niektórych społecznościach. W 1998 roku oporność na E. coli była dwukrotnie częstsza w zachodniej części Stanów Zjednoczonych niż w północno-wschodniej. Terapia empiryczna jest prawdopodobnie przydatna tylko w społecznościach, w których wskaźniki oporności są mniejsze niż 10 do 20 procent.

Poza wzorcami oporności, wybór antybiotyku powinien uwzględniać historię alergii pacjenta, koszt i tolerancję leku oraz wcześniejsze stosowanie antybiotyków. TMP-SMX jest standardem w leczeniu UTI; pacjenci uczuleni na sulfę mogą przyjmować sam trimetoprim, uzyskując podobny odsetek wyleczeń. Działania niepożądane obejmują wysypkę skórną, nudności i wymioty. Pacjenci przyjmujący jednocześnie sulfonylomoczniki wymagają monitorowania stężenia glukozy ze względu na nasilone działanie obniżające stężenie glukozy preparatu TMP-SMX. Należy unikać stosowania leku TMP-SMX u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby.

Fluorochinolony (np. cyprofloksacyna i lewofloksacyna) zapewniają dobre zabezpieczenie przed częstymi uropatogenami i powodują minimalne działania niepożądane. Fluorochinolony nie powinny być przyjmowane z produktami zawierającymi kationy, ponieważ wchłanianie fluorochinolonów będzie zmniejszone. Kobiety w ciąży lub karmiące piersią również powinny unikać tych antybiotyków.

Antybiotyki beta-laktamowe nie są już przydatne jako leki pierwszego rzutu w leczeniu UTI ze względu na zwiększoną oporność i większą częstość nawrotów w porównaniu z innymi lekami; mogą być jednak przydatne, jeśli posiew moczu wskazuje na wrażliwość. Cefalosporyny trzeciej generacji (np. cefiksym i cefpodoksym) mają niższy wskaźnik oporności i dłuższy okres półtrwania, co pozwala na rzadsze dawkowanie. Do najczęstszych działań niepożądanych beta-laktamów należą wysypka, nudności, bóle brzucha, wymioty i bóle głowy.

Nitrofurantoina może być stosowana u pacjentów z prawidłową czynnością nerek. Działania niepożądane są rzadkie, ale mogą obejmować złe samopoczucie, kaszel i duszność. Przy długotrwałym stosowaniu rzadko może wystąpić zwłóknienie płuc. Fosfomycyna jest stosowana jako lek w pojedynczej dawce, który jest na ogół dobrze tolerowany, ale może powodować biegunkę, nudności, wymioty lub dyskomfort w przełyku. Antybiotyki i informacje dotyczące dawkowania w leczeniu UTI są wymienione w (patrz załączona tabela).

Wyświetl/Wydrukuj tabelę

Antybiotykoterapia zakażeń układu moczowego

.

.

.

Lek Dawkowanie (mg) Częstotliwość Czas trwania (dni) Koszt*

Sulfonamidy

TMP-.SMX

160/800†

Dwa razy na dobę

$ 6.30 to 8.80

TMP

Dwa razy na dobę

0.90 do 1.40

Fluorochinolony

Norfloksacyna

Dwa razy dziennie

Ciprofloksacyna

100 do 250

Dwa razy na dobę

17.20 do 25.00

Lewofloksacyna

250 do. 500

Daily

21.90 do 25.60

Makrokryształy nitrofurantoiny

Makrodantyna

Cztery razy na dobę

Macrobid

Dwa razy dziennie

Beta-laktamy

Cefpodoxime

Dwa razy na dobę

Cefixime

Daily

Cephalexin

250 do 500

Cztery razy na dobę

6.40 do 11.50

Amoksycylina

250 do 500

Trzy razy na dobę

2.10 do 3.50

Różne

Fosfomycyna

3,000 (3 g)

Daily

TMP-..SMX = trimetoprim-sulfametoksazol; TMP = trimetoprim.

*-Koszt pełnego kursu terapii, na podstawie średnich cen hurtowych w 2001 r.

†-Jedna tabletka o podwójnej mocy.

Przedrukowano za zgodą Jancel T, Dudas V. Management of uncomplicated urinary tract infections. West J Med 2002;176:52.

Antybiotykoterapia zakażeń układu moczowego

.

.

Lek Dawkowanie (mg) Częstotliwość Czas trwania (dni) Koszt*

Sulfonamidy

TMP-.SMX

160/800†

Dwa razy na dobę

$ 6.30 to 8.80

TMP

Dwa razy na dobę

0.90 do 1.40

Fluorochinolony

Norfloksacyna

Dwa razy dziennie

Ciprofloksacyna

100 do 250

Dwa razy na dobę

17.20 do 25.00

Lewofloksacyna

250 do. 500

Daily

21.90 do 25.60

Makrokryształy nitrofurantoiny

Makrodantyna

Cztery razy na dobę

Macrobid

Dwa razy dziennie

Beta-laktamy

Cefpodoxime

Dwa razy na dobę

Cefixime

Daily

Cephalexin

250 do 500

Cztery razy na dobę

6.40 do 11.50

Amoksycylina

250 do 500

Trzy razy na dobę

2.10 do 3.50

Różne

Fosfomycyna

3,000 (3 g)

Daily

TMP-SMX = trimetoprim-sulfametoksazol; TMP = trimetoprim.

*-Koszt pełnego kursu terapii, na podstawie średnich cen hurtowych w 2001 r.

†-Jedna tabletka o podwójnej mocy.

Przedrukowano za zgodą Jancel T, Dudas V. Management of uncomplicated urinary tract infections. West J Med 2002;176:52.

Chociaż terapia pojedynczymi dawkami z zastosowaniem betalaktamów, TMP-SMX, trimetoprimu i fluorochinolonów charakteryzuje się wysokim odsetkiem wyleczeń, to jednak terapia pojedynczymi dawkami wiąże się z wysokim odsetkiem nawrotów w ciągu sześciu tygodni od rozpoczęcia leczenia. Ponowne zakażenie może pochodzić od organizmów pozostających w okolicy krocza. Wielodniowe schematy są uważane za bardziej skuteczne, chociaż schematy jednodawkowe są łatwiejsze w użyciu i ogólnie lepiej tolerowane. Krótka terapia z zastosowaniem trzydniowych antybiotyków wydaje się zapewniać podobne wskaźniki eradykacji przy mniejszej liczbie działań niepożądanych niż w przypadku siedmio- lub dziesięciodniowego kursu. Do pacjentów, u których dłuższa terapia może przynieść korzyści, należą kobiety w ciąży, chore na cukrzycę lub z objawami ze strony układu moczowego w wywiadzie.

Pacjentom z nawracającymi zakażeniami układu moczowego można zaproponować ciągłą profilaktykę antybiotykową małymi dawkami, leczenie inicjowane przez pacjenta lub profilaktykę postkoitalną stosowaną w ciągu dwóch godzin od stosunku płciowego, jeśli zakażenie jest związane z aktywnością seksualną. Przed rozpoczęciem terapii profilaktycznej wskazane jest wykonanie posiewu moczu w celu określenia wrażliwości patogenu. U młodszych kobiet skuteczna może być terapia inicjowana przez pacjenta z zastosowaniem krótkiego kursu antybiotyków.

Autorzy stwierdzają, że TMP-SMX i fluorochinolony (gdy oporność na TMP-SMX jest większa niż 10-20%) są użytecznymi lekami pierwszego rzutu w niepowikłanym zapaleniu pęcherza moczowego. Inne opcje obejmują siedmiodniowy kurs nitrofurantoiny lub pojedynczą dawkę fosfomycyny.

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *